養(yǎng)老機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范表式(編輯修改稿)
2025-05-04 23:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)師簽名 年 月 日入住老人七天后全面觀察評估表姓名 性別 年齡 床號 入院日期 綜 合 評 估自我照料能力：評估人： 日期： 定向識別能力：評估人： 日期： 抑郁/焦慮心境：評估人： 日期： 激惹行為：評估人： 日期： 退縮行為：評估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期護(hù)理等級評估小組意見護(hù)理等級評估小組成員簽名： 日期：院長意見 院長簽名： 日期老人或家屬意見簽名 日期：注：本表同時作為老人入住協(xié)議書的附件部分老人轉(zhuǎn)院記錄序號室號姓名年齡性別轉(zhuǎn)院日期診斷轉(zhuǎn)回日期轉(zhuǎn)往醫(yī)院臨時醫(yī)囑單房號___________ 姓名________ 床號___________醫(yī)囑時間醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名執(zhí)行時間 執(zhí)行者 簽名 金 額月日 時月 日時 本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的單位使用長期醫(yī)囑單房號___________ 姓名________ 床號___________ 醫(yī)囑時間醫(yī) 囑醫(yī)囑者簽名執(zhí)行者簽名 停止時間醫(yī)囑者簽名執(zhí)行者簽名金 額月 日 時月 日時 本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的單位使用 老人請假離院囑咐（院方聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人：日期： 日期： 老人請假離院囑咐（家屬聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期 委托發(fā)放藥物約定服藥人姓名 性別年齡房間 床號護(hù)理等級委托事項 我委托院方：為__________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 委托方：______________ 委托人與老人關(guān)系：___________ ________年______月_____日接受事項 我接受委托方委托：對__________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 接受方：____________ ________年______月_____日備注 委托發(fā)放的藥物非老人就醫(yī)所配不予接受發(fā)放。 藥品應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放。 由于藥物的副作用引起反應(yīng)造成的后果，不在接受方責(zé)任之內(nèi)。個案護(hù)理計劃計劃日期床號姓名計劃內(nèi)容計劃人執(zhí)行人停止時間計劃人執(zhí)行人自帶醫(yī)療藥品發(fā)放一覽表姓名 性別 生活區(qū) 室號 床號 進(jìn)出情況日期藥品進(jìn)入情況藥品發(fā)放情況發(fā)放人藥品名稱規(guī)格數(shù)量有效期（或生產(chǎn)日期）家屬簽名經(jīng)辦人劑量用法每日給藥時間開始日期停止日期周衛(wèi)生和消毒安排 部門 項目星期 一 二 三 四 五 六 日備注 責(zé)任人病情告知書（院方聯(lián)） 老人家屬(擔(dān)保人)： 老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有
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