養(yǎng)老機構標準化管理規(guī)范表式(編輯修改稿)
2025-05-04 23:03 本頁面
【文章內容簡介】 醫(yī)師簽名 年 月 日入住老人七天后全面觀察評估表姓名 性別 年齡 床號 入院日期 綜 合 評 估自我照料能力：評估人： 日期： 定向識別能力：評估人： 日期： 抑郁/焦慮心境：評估人： 日期： 激惹行為：評估人： 日期： 退縮行為：評估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期護理等級評估小組意見護理等級評估小組成員簽名： 日期：院長意見 院長簽名： 日期老人或家屬意見簽名 日期：注：本表同時作為老人入住協(xié)議書的附件部分老人轉院記錄序號室號姓名年齡性別轉院日期診斷轉回日期轉往醫(yī)院臨時醫(yī)囑單房號___________ 姓名________ 床號___________醫(yī)囑時間醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名執(zhí)行時間 執(zhí)行者 簽名 金 額月日 時月 日時 本表僅供有內設醫(yī)療機構的單位使用長期醫(yī)囑單房號___________ 姓名________ 床號___________ 醫(yī)囑時間醫(yī) 囑醫(yī)囑者簽名執(zhí)行者簽名 停止時間醫(yī)囑者簽名執(zhí)行者簽名金 額月 日 時月 日時 本表僅供有內設醫(yī)療機構的單位使用 老人請假離院囑咐（院方聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人：日期： 日期： 老人請假離院囑咐（家屬聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期 委托發(fā)放藥物約定服藥人姓名 性別年齡房間 床號護理等級委托事項 我委托院方：為__________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 委托方：______________ 委托人與老人關系：___________ ________年______月_____日接受事項 我接受委托方委托：對__________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 接受方：____________ ________年______月_____日備注 委托發(fā)放的藥物非老人就醫(yī)所配不予接受發(fā)放。 藥品應依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放。 由于藥物的副作用引起反應造成的后果，不在接受方責任之內。個案護理計劃計劃日期床號姓名計劃內容計劃人執(zhí)行人停止時間計劃人執(zhí)行人自帶醫(yī)療藥品發(fā)放一覽表姓名 性別 生活區(qū) 室號 床號 進出情況日期藥品進入情況藥品發(fā)放情況發(fā)放人藥品名稱規(guī)格數(shù)量有效期（或生產(chǎn)日期）家屬簽名經(jīng)辦人劑量用法每日給藥時間開始日期停止日期周衛(wèi)生和消毒安排 部門 項目星期 一 二 三 四 五 六 日備注 責任人病情告知書（院方聯(lián)） 老人家屬(擔保人)： 老人現(xiàn)經(jīng)體檢顯示患有
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