管理運(yùn)作風(fēng)險的關(guān)鍵是正確認(rèn)識風(fēng)險(編輯修改稿)
2025-05-04 22:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 時45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司生產(chǎn)車間，一個裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)至鑄錠臺車上方23米高度時，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，鋼水涌入室內(nèi)，致使正在交接班室內(nèi)開班前會的32名職工當(dāng)場死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。初步查明，該廠未選擇專用鑄造起重機(jī)，錯誤選用了普通橋式起重機(jī)。運(yùn)行中由于電氣控制系統(tǒng)故障及設(shè)計(jì)缺陷，接觸器失電造成電動機(jī)失電，制動器不抱閘，鋼水包失控下墜。當(dāng)司機(jī)操作制動后，由于制動襯墊磨損嚴(yán)重，致使制動力矩嚴(yán)重不足，未能有效制止鋼水包下墜，導(dǎo)致32人死亡。事故證明該廠除無正規(guī)設(shè)計(jì)之外，還存在違規(guī)設(shè)置交接班點(diǎn)、管理混亂、維護(hù)不善、培訓(xùn)缺失、生產(chǎn)組織不合理等問題；同時設(shè)備制造廠家、監(jiān)測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)也存在著違規(guī)行為。經(jīng)專家對事故現(xiàn)場初步勘察分析，造成這起事故的主要原因有四個：一是生產(chǎn)車間起重設(shè)備不符合國家規(guī)定，按照《煉鋼安全規(guī)程》的規(guī)定，起吊鋼水包應(yīng)采用冶金專用的鑄造起重機(jī)，而這個公司卻擅自使用一般用途的普通起重機(jī)；二是設(shè)備日常維護(hù)不善，如起重機(jī)上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動；三是作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，廠房內(nèi)設(shè)備和材料放置雜亂、作業(yè)空間狹窄、人員安全通道不符合要求；四是違章設(shè)置班前會地點(diǎn)，這個車間長期在距鋼水鑄錠點(diǎn)僅5米的真空爐下方小屋內(nèi)開班前會，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重。（根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局李毅中局長5月8日的講話及媒體報道整理）從上述案例中看到，消除機(jī)械設(shè)備缺陷、防止人的危險動作，是防止損失產(chǎn)生的最佳方法。而且人的危險動作在事故產(chǎn)生的原因上比危險的物質(zhì)條件更重要。因此，教導(dǎo)人們正確地使用物質(zhì)條件進(jìn)行工作比改善物質(zhì)條件能更加有效地防止損失的產(chǎn)生。作業(yè)評估KRI分析技術(shù)（TOR）該技術(shù)的基本觀點(diǎn)是，組織管理方面的失誤是導(dǎo)致風(fēng)險事件發(fā)生的原因，造成風(fēng)險事件主要有7個方面的管理失誤：（1）不適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和訓(xùn)練；（2）責(zé)任的不明確；（3）權(quán)責(zé)配置不當(dāng)；（4）監(jiān)督控制不周；（5）不適當(dāng)?shù)挠?jì)劃；（6）個人的失誤；（7）不當(dāng)?shù)慕M織結(jié)構(gòu)和設(shè)計(jì)。案例三：2003年12月23日川東北天然氣田特大井噴事故2003年12月
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