【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 礦特別重大事故，到年底調(diào)查結(jié)案的有：遼寧阜新孫家灣煤礦瓦斯爆炸，山西朔州細(xì)水煤礦瓦斯爆炸，河北承德暖兒河礦業(yè)公司煤礦瓦斯爆炸，山西忻州寧武縣賈家堡煤礦瓦斯爆炸，新疆阜康市神龍煤礦瓦斯爆炸，廣東梅州興寧市大興煤礦透水。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，都屬重大責(zé)任事故。對(duì)以上6起特別重大事故的相關(guān)責(zé)任人，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和“四不放過”原則，進(jìn)行了處理，構(gòu)成犯罪的，已移交司法機(jī)關(guān)處理。 調(diào)查結(jié)案1起重大事故發(fā)現(xiàn)1起重大責(zé)任，調(diào)查結(jié)案6起重大事故發(fā)現(xiàn)6起重大責(zé)任，每一起事故都有責(zé)任。我們可以推而廣之，即使一些當(dāng)事人確實(shí)沒有責(zé)任，那當(dāng)事人之前的當(dāng)事人一定有責(zé)任，“事故鏈”理論的背后是“責(zé)任鏈”。我們?cè)谝徊讲奖平聦?shí)真相。安全意味著責(zé)任，一切事故背后都有責(zé)任。 安全責(zé)任首先是企業(yè)的責(zé)任，但是，企業(yè)如何才能承擔(dān)責(zé)任呢？ 企業(yè)要承擔(dān)責(zé)任必須有自己的形式。我們說“企業(yè)法人代表是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人”，“管生產(chǎn)必須管安全”，并不意味著，安全僅僅是經(jīng)理和生產(chǎn)副經(jīng)理、廠長(zhǎng)和生產(chǎn)副廠長(zhǎng)的責(zé)任。企業(yè)作為獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的法人，在它的內(nèi)部需要找到責(zé)任的實(shí)際承擔(dān)者，這才叫落實(shí)責(zé)任。具體形式就體現(xiàn)在組織內(nèi)部的崗位分工上，是代理、委托關(guān)系。企業(yè)和崗位職工作為委托人和被委托人分別承擔(dān)法律責(zé)任，出了事故，企業(yè)管理者和崗位上的職工都跑不了干系。發(fā)生事故意味著責(zé)任缺失，一定是某個(gè)崗位沒有盡到責(zé)任。 上述推導(dǎo)就像做數(shù)學(xué)題，我們可以得出這樣的結(jié)論—— 安全生產(chǎn)應(yīng)該誰負(fù)責(zé)？企業(yè)首先應(yīng)該負(fù)責(zé)。 那么，企業(yè)里呢？無論什么職務(wù)什么工種，只要承擔(dān)具體崗位的工作，就應(yīng)該對(duì)安全負(fù)責(zé)。企業(yè)里有“我”的崗位，所以，企業(yè)安全我負(fù)責(zé)！ 這就是新安全觀的歸宿，應(yīng)該根植于管理者和全體員工腦海中的安全價(jià)值觀。 認(rèn)識(shí)科學(xué)的安全價(jià)值觀，對(duì)我們企業(yè)安全工作的作用非常大。中國(guó)的管理界近幾年普遍承認(rèn)，優(yōu)秀的管理者是要把自己變成領(lǐng)導(dǎo)者，變成下屬的老師或教練。管理首先要做的就是要統(tǒng)一企業(yè)的價(jià)值觀。安全管理也不例外，通過引導(dǎo)、建立、推廣新的“安全價(jià)值觀”，影響企業(yè)運(yùn)行方式和員工行為方式，就能達(dá)到企業(yè)本質(zhì)化的安全。 堵住事故漏洞靠人人盡責(zé) 每個(gè)事故的背后都有責(zé)任，而這些事故是怎樣產(chǎn)生的，又是怎樣和責(zé)任聯(lián)系起來的呢？ 不止一位偉人教導(dǎo)我們：看問題要透過表象看本質(zhì)?，F(xiàn)在我們就要對(duì)事故作進(jìn)一步的考察。 事故看上去是在某個(gè)瞬間發(fā)生的，但瞬間發(fā)生的事件不是孤立的，是一連串互為因果的事件相繼發(fā)生的結(jié)果，請(qǐng)注意“相繼”二字。人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。美國(guó)工程師海因里希（Heinrich）根據(jù)這些提出了事故因果連鎖論。 根據(jù)這一理論，傳統(tǒng)、社會(huì)環(huán)境在很多情況下不是某一個(gè)企業(yè)、個(gè)人所能控制的，而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)卻是可以盡力避免的，消除了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，事故就不會(huì)發(fā)生，更不會(huì)出現(xiàn)人身傷害和經(jīng)濟(jì)損失。 海因里希拋出事故因果連鎖論已經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)了，許多專家沿著事故原因相互作用這一方向繼續(xù)前進(jìn)，于是，誕生了一個(gè)圓盤漏洞理論。這個(gè)理論很像中國(guó)古代的五行學(xué)說，認(rèn)為世界無外乎金木水火土，造成事故的因素也有五個(gè)，哪個(gè)事故都逃不過人、機(jī)、料、法、環(huán)這個(gè)“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O(shè)備都是由人來操作的，“機(jī)”是機(jī)械設(shè)備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產(chǎn)運(yùn)行和維修的方法和必須遵守的法則，“環(huán)”是環(huán)境。這五個(gè)因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運(yùn)行，每個(gè)圓盤上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個(gè)圓盤時(shí)，事故就發(fā)生了。 我們可以把人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)“圓盤”拆開了看。 人：指人為個(gè)體因素，如人的技能生疏，經(jīng)驗(yàn)不足，文化水平低，責(zé)任心差，應(yīng)變能力不夠，培訓(xùn)不到位，規(guī)程不熟悉，麻痹大意，管理混亂及其他人為因素。 機(jī)：指設(shè)備、器材不能滿足條件，如設(shè)計(jì)有缺陷、維護(hù)操作不便等。 料：指材料本身質(zhì)量有問題。 法：指安全管理的法律規(guī)章，比如操作規(guī)程不健全，對(duì)技術(shù)手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)的制定和理解存在偏差。 環(huán)：指環(huán)境因素，包括維護(hù)環(huán)境和使用環(huán)境，包括物理環(huán)境和化學(xué)環(huán)境。物理環(huán)境因素有溫度、濕度、光照、噪聲、振動(dòng)、輻射、電磁波等；化學(xué)環(huán)境因素有粉塵、氣體、熏煙、蒸汽、霧滴等。 五個(gè)“圓盤”，各自都可能出現(xiàn)漏洞，舉不勝舉。用成語形容，可謂是“漏洞百出”，“險(xiǎn)象環(huán)生”。我很佩服我們古老的民族，能造出這樣的成語，一定早就領(lǐng)悟了圓盤漏洞理論。 “人、機(jī)、料、法、環(huán)”的提法來自于管理工程學(xué)，是現(xiàn)場(chǎng)管理的五要素，質(zhì)量管理學(xué)將它作為主要研究?jī)?nèi)容，強(qiáng)調(diào)從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”諸方面控制工序質(zhì)量。按照質(zhì)量管理學(xué)的觀點(diǎn)，產(chǎn)品質(zhì)量是由工序質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)的，工序質(zhì)量又是由工作質(zhì)量來保證的。工作質(zhì)量來源于企業(yè)各部門、各單位、各崗位的生產(chǎn)操作、技術(shù)工作和組織協(xié)調(diào)，起關(guān)鍵作用的是責(zé)任意識(shí)、業(yè)務(wù)水平等人為因素。“人、機(jī)、料、法、環(huán)”作為圓盤漏洞的方式被安全管理理論借用，基本的原理應(yīng)該是一樣的。 講一個(gè)生活中的例子。1995年5月，我兒子在距離我家3公里的地方上幼兒園，每天上班時(shí)我都要騎車送他。有天早晨，我們起床晚了，眼看要遲到了。我將兒子往車后座上一放，跨上自行車，喊了聲“坐好，抱緊我，小心別掉下來”，然后一路狂奔。不料，路面出現(xiàn)一個(gè)小坑，剎車已經(jīng)來不及了?！罢f時(shí)遲，那時(shí)快”，我邊捏車閘，邊歪車把，好歹拐過了小坑。我還來不及慶幸，就感到車身“嘎噔”震動(dòng)了一下，聽到孩子在后座上一聲慘叫?；仡^一看，兒子的腳后跟被夾進(jìn)了后輪輻條與支架的空當(dāng)處，皮涼鞋也被夾掉了。把腳拽出來時(shí)，鮮血已滲出了襪子…… 按照“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的“圓盤漏洞”理論分析這起自行車傷害事故：“人”——我為了趕時(shí)間，違規(guī)作業(yè)，超速行駛；“機(jī)”——自行車本身有問題，支架和輻條之間沒有塑料隔離網(wǎng)；“料”——孩子穿的涼鞋材質(zhì)有問題，不是長(zhǎng)統(tǒng)靴，硬度不夠；“法”——我在前方遇到障礙后，采取的方法有問題，擺車把也擺動(dòng)了車架，致使孩子的腳甩蕩進(jìn)了危險(xiǎn)區(qū)；“環(huán)”——路況環(huán)境有問題，小坑是直接原因。無論是父親看到兒子受傷的心痛自責(zé)，還是孩子母親做出的事故調(diào)查結(jié)論，除了“人、機(jī)、料、法、環(huán)”中的人沒有盡到責(zé)任外，其他都是托辭，都是借口，不是理由。人盡到了責(zé)任，其他四個(gè)環(huán)節(jié)都可以解決。 盡管圓盤漏洞理論比事故因果連鎖的鏈條豐富了，但是，它仍然是在海因里希設(shè)定的領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)這兩個(gè)導(dǎo)致意外傷害事故的罪魁禍?zhǔn)?。根?jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，隨著安全科技的進(jìn)步和投入的增加，物的不安全狀態(tài)造成的事故大幅下降。進(jìn)入21世紀(jì)，由于人的不安全行為導(dǎo)致的事故大約占事故總數(shù)的88%~90%。人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)圓盤，人永遠(yuǎn)是第一位的。人人盡到了責(zé)任，圓盤就不會(huì)出現(xiàn)漏洞，就不會(huì)透光，就不會(huì)出現(xiàn)事故。 如果責(zé)任缺失，哪一個(gè)圓盤的某個(gè)局部都可能出現(xiàn)漏洞，都會(huì)引發(fā)我們不愿意看到的后果 事故危害甚于戰(zhàn)爭(zhēng) 我們?nèi)祟惿畹浆F(xiàn)在，對(duì)事故是不陌生的。剛開始在樹林里爬高蹬低，打獵謀生，很多時(shí)候獵物沒打著，反而被老虎、豹子、野豬、狼這幫野獸們叼了去，丟了性命，讓它們美餐一頓，這就是事故，而且是死了人的重大傷亡事故。不過，當(dāng)時(shí)人們連話都不大會(huì)說，肯定不會(huì)有“事故”這個(gè)詞。 現(xiàn)在我們說事故，從哪兒開始呢？科學(xué)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了人類文明的發(fā)展，但科技發(fā)展的同時(shí)也產(chǎn)生了負(fù)面作用，比如，事故和現(xiàn)代大工業(yè)就緊緊地連在一起。沒有蒸汽機(jī)的發(fā)明、火車輪船的使用，我們可能不會(huì)想到現(xiàn)在事故會(huì)是這么的頻繁。蒸汽機(jī)從一誕生起，就比農(nóng)民鋤地充滿著更大的危險(xiǎn)。安全問題是與工業(yè)生產(chǎn)、道路交通的發(fā)展相伴而生的。從19世紀(jì)初到20世紀(jì)初，這100年間，美國(guó)大約發(fā)生了1萬次蒸汽鍋爐爆炸事故，死亡人數(shù)超過1萬人。一次事故死一個(gè)人，那時(shí)候，事故對(duì)于我們?nèi)祟愡€是比較客氣的。 當(dāng)代社會(huì)，事故帶來的災(zāi)難性后果可以用“恐怖”這個(gè)詞來形容。1984年12月3日，美國(guó)聯(lián)合碳化物公司在印度博帕爾的生產(chǎn)基地發(fā)生劇毒化工原料異氰酸甲酯泄漏事故，2000多人死亡，5萬多人雙目失明或嚴(yán)重傷殘，20多萬人受到不同程度傷害。慘禍震驚了全世界。兩年以后，帶著人類探索太空希望的美國(guó)航天飛機(jī)“挑戰(zhàn)者”號(hào)，剛飛離地球就發(fā)生爆炸，7名宇航員罹難，這是全人類的損失。緊接著，蘇聯(lián)設(shè)在烏克蘭共和國(guó)基輔市切爾諾貝利郊區(qū)的核電站，大量的放射性物質(zhì)泄漏，周圍幾十公里地區(qū)嚴(yán)重污染，32 人死亡， 237 人受到嚴(yán)重放射性傷害，而且有3 萬人可能因此在20 年內(nèi)患上癌癥，西歐各國(guó)及世界大部分地區(qū)都測(cè)到了核電站泄漏出的放射性物質(zhì)…… 舉世皆濁我獨(dú)清，難，眾人皆醉我獨(dú)醒，更加不現(xiàn)實(shí)。世界范圍內(nèi)，人均國(guó)民生產(chǎn)總值在1000美元到3000美元這個(gè)區(qū)間的國(guó)家，事故呈現(xiàn)著高發(fā)態(tài)勢(shì)。到2003年,我國(guó)人均GDP首次突破1000美元,達(dá)到1090美元，邁進(jìn)了事故高發(fā)期的門檻，重大事故不斷。這一年冬，重慶開縣發(fā)生的特大井噴事故，劇毒氣體彌漫四周，吞沒了243條生命，近千人住進(jìn)醫(yī)院，近萬人受到毒氣傷害，6萬人變成災(zāi)民。這起特大井噴事故，為進(jìn)入事故高發(fā)期打下了一個(gè)大大的驚嘆號(hào)。 根據(jù)國(guó)家安監(jiān)總局公布的各類安全生產(chǎn)傷亡事故情況，2005年，全國(guó)共發(fā)生各類安全生產(chǎn)事故727945起，死亡126760人。數(shù)字是枯燥的，但是拿2005年和上一年度相比，我們就會(huì)知道，我們的國(guó)家付出了多么大的努力，有了多么大的進(jìn)步——事故減少了75628起，死亡人數(shù)減少9995人。在事故高發(fā)期降低一個(gè)百分點(diǎn)是很難的。這證明，我們?cè)谶~進(jìn)事故高發(fā)期門檻后遏制住了事故增長(zhǎng)的勢(shì)頭，下降幅度非常明顯。 但是，將近13萬的死亡人數(shù)，放在全國(guó)13億人口上看，每1萬人中就差不多有一個(gè)人在事故中喪生，仍然是一個(gè)無法讓人輕松的數(shù)字。尤其是，特大事故、重特大事故都在增加，2005年11月13日，吉化公司發(fā)生爆炸，產(chǎn)生的污染物越過國(guó)界，成為國(guó)際性事件。2005年，全國(guó)一次死亡10人以上特大事故就有134起，比上一年增加了2　3個(gè)百分點(diǎn)。其中，礦難此起彼伏，一波未平一波又起，煤礦死亡10人以上特大事故就發(fā)生了58起，死亡1739人。你可能看得眼花繚亂，但是，這些數(shù)字展示了我們身邊血淋淋的事實(shí)。2005年有5986名礦工在各種礦難事故中喪生，平均每天就有16名礦工死去。 根據(jù)中央電視臺(tái)《東方時(shí)空》欄目的報(bào)道：作為世界最大的產(chǎn)煤國(guó)，2004年，我國(guó)產(chǎn)煤16　6億噸，占世界總產(chǎn)量的33　2％，但是1名中國(guó)礦工年平均產(chǎn)煤量?jī)H為321噸，是南非礦工年均產(chǎn)量的8　1％，美國(guó)礦工的2　2％，而與此同時(shí)，全國(guó)的礦難死亡人數(shù)卻達(dá)到了6027人，占全世界礦難死亡總?cè)藬?shù)的80％。每百萬噸死亡率居世界第一位，是印度的9倍，是俄羅斯的11倍，是南非的30倍，是美國(guó)的100倍！ 國(guó)家公布的事故死亡人數(shù)中，道路交通事故死亡率所占的比重最大。 汽車的出現(xiàn)改變了現(xiàn)代社會(huì)的交通方式，也給人類帶來了新的隱患。 1769年，法國(guó)陸軍工程師古諾制造出第一輛蒸汽機(jī)驅(qū)動(dòng)的汽車。由于試車時(shí)轉(zhuǎn)向系統(tǒng)失靈，撞到般圣奴兵工廠的墻壁上散架。這是世界上第一起機(jī)動(dòng)車事故，所幸沒有人員傷亡。 1898年，美國(guó)發(fā)生了世界上第一起汽車軋死行人的事故。 1899年，德國(guó)人西韋爾成為第一位死于車禍的汽車司機(jī)。 近100年來，全世界死于車禍的人數(shù)已超過2000萬，目前全世界平均每年死于車禍的大約有50萬人。人們把交通事故稱作是“馬路上的戰(zhàn)爭(zhēng)”，可是，我們想想看，在當(dāng)代世界和平的大環(huán)境下，哪一年局部戰(zhàn)爭(zhēng)死亡的人數(shù)能夠超過交通事故死亡的人數(shù)？沒有吧，這說明，事故危害更甚于戰(zhàn)爭(zhēng)。 中國(guó)正處在交通事故的多發(fā)期，近5年來，道路交通事故年均死亡人數(shù)為10萬。每年死于交通事故的人數(shù)可以坐滿兩個(gè)北京工人體育場(chǎng)。2004年10月，世界衛(wèi)生組織公布交通事故死亡報(bào)告，中國(guó)汽車總量占全球汽車總量的1　9%，因交通事故死亡人數(shù)卻占世界交通事故死亡總數(shù)的15%。汽車本是人類不會(huì)說話的伙伴，可是，到了國(guó)人手里卻儼然成了殺人武器。我國(guó)交通事故的致死率為27　3%，居世界首位，而美國(guó)僅為1　3%，日本只有0　9%。可是這10萬人的死亡人數(shù)并沒有引起國(guó)人的太多注意。如果一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)死亡人數(shù)達(dá)到10萬，在現(xiàn)代條件下我們可以想象是多么慘烈。2003年的伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)，一場(chǎng)顛覆一個(gè)國(guó)家政權(quán)的戰(zhàn)爭(zhēng)，雙方部隊(duì)傷亡人數(shù)也僅以千計(jì)，可和平時(shí)期一年的交通事故死亡人數(shù)中，僅僅中國(guó)就達(dá)到10萬人！ 可悲的是，我們并沒有意識(shí)到“馬路戰(zhàn)爭(zhēng)”的危險(xiǎn)性。根據(jù)最近一年的年度統(tǒng)計(jì)，我粗略計(jì)算了一下，每5分鐘就有一人喪身車輪下，每1分鐘都會(huì)有一人因?yàn)榻煌ㄊ鹿识鴤麣?。在你抽根煙、品杯茶的工夫，一個(gè)生命就消失了。1978年至2006年的28年間，我國(guó)累計(jì)交通事故死亡人數(shù)200萬人，而目前我國(guó)有187萬公里的公路長(zhǎng)度，平均每公里就有一個(gè)多生命消失。當(dāng)你高速駕駛穿行在馬路上時(shí)，你是否意識(shí)到正穿行在墓碑的叢林中。按照我國(guó)的公路里程數(shù)，你的時(shí)速是120公里，每1分鐘就從兩個(gè)馬路死難者的墓碑旁匆匆掠過。穿行在墓碑之林中是什么感覺??！ 事故損失是個(gè)無底洞 綜合分析代價(jià)，我們要用經(jīng)濟(jì)數(shù)字說話。 盡管生命無價(jià)、安全無價(jià)，但不等于說就不能用價(jià)格衡量。我們常說的事故損失嚴(yán)重，嚴(yán)重到什么程度，除了傷亡數(shù)字之外，造成的經(jīng)濟(jì)影響、經(jīng)濟(jì)損失也應(yīng)該在我們的關(guān)注范圍之內(nèi)。除了感情之外，客觀上也要求我們從經(jīng)濟(jì)損失的角度看待問題。國(guó)家安全監(jiān)督管理總局正在努力，要在2006年把億元GDP死亡率、工礦商貿(mào)10萬從業(yè)人員死亡率等納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展考核指標(biāo)。 一般人認(rèn)為，出了事故，作為企業(yè)就是承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、賠償傷亡者的損失，整個(gè)事故的損失好像僅此而已。而從事安全管理工作的業(yè)內(nèi)人士卻不這么看，會(huì)開玩笑地說，事故造成的損失就像“冠軍的胃”。 很多人可能沒聽說過“冠軍的胃”的故事，它說