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正文內(nèi)容

微生物性皮膚病的診斷與治療(編輯修改稿)

2025-05-01 23:25 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 根據(jù)特征性的圓錐形毛囊性角化丘疹,暗紅色鱗屑斑片。頭皮脂溢性皮炎表現(xiàn),掌跖角化過度,可診斷本病。 應(yīng)與銀屑病、進行性對稱性紅斑角化癥、毛周角化病、脂溢性皮炎等疾病鑒別。當(dāng)發(fā)生剝脫性紅皮病時,需與其它原因引起的剝脫性紅皮病鑒別。 【 治療原則 】1. 全身治療:(1) 維生素A:每日15~30萬單位,分3次口服,兒童一天10萬單位。如用藥2個月后無效停用,顯效者可繼續(xù)服用。注意維生素A過量及中毒癥狀。(2) 維甲酸類:13順維甲酸,~1mg/kg/日口服,以后可隔2~,直到出現(xiàn)療效或毒性,~2mg/kg/日。注意其毒性。(3) 維生素類:維生素E100mg,3次/d口服。此外維生素D,維生素B等均可選用。(4) 皮質(zhì)類固醇激素:僅適用于急性期或剝脫性紅皮病者,短期使用。(5) 免疫抑制劑:對病情較重特別是皮疹廣泛或全身紅皮病,其他治療無效時可試用。2. 外用治療:(1) 維生素A洗劑25~50萬單位/30ml,局部封包,療效很好。(2) %維生素A酸軟膏、10%尿素軟膏、5%硫磺水楊酸軟膏及皮質(zhì)類固醇激素軟膏和霜劑外用,均可改善皮損。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈:皮疹消退90%以上,僅殘留少數(shù)皮損者。2. 好轉(zhuǎn):病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定,皮損消退60%以上。3. 未愈:癥狀、體征與治療前無變化。 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情相對穩(wěn)定者可出院。( 程濱珠 )第三節(jié) 銀屑病 【 病史采集 】1. 發(fā)病時間:病程長短,起病緩急、頻度、程度及持續(xù)時間,加重因素,緩解辦法。2. 可能的病因或誘因:如細菌、病毒感染、外傷、飲食、精神刺激、妊娠、分娩、季節(jié)等。3. 皮損形態(tài):紅斑、鱗屑,分布部位、皮損特征、大小、數(shù)目及其演變過程。4. 自覺癥狀:有無皮損瘙癢、有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、飲食、精神及睡眠情況。5. 治療經(jīng)過,療效及不良反應(yīng)。6. 既往有無類似皮膚病史,藥物過敏史。7. 有無家族史. 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況:頭皮、四肢,特別是肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)部位,可見鱗屑性丘疹和斑塊。薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象,即浸潤性紅斑或丘疹,覆有銀白色鱗屑,刮去鱗屑后有發(fā)亮薄膜,再刮之有點狀出血。 重者泛發(fā)全身,可呈點滴狀、錢幣狀、地圖狀等??沙霈F(xiàn)同形反應(yīng)、無菌性膿皰、皮膚潮紅、關(guān)節(jié)腫脹、甲板點狀凹陷、變形、混濁等。 【 實驗室檢查 】1. 血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子。2. 尿常規(guī)。3. 關(guān)節(jié)X線攝片。4. 皮膚組織病理。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)鱗屑性斑塊、薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象,好發(fā)頭皮、四肢伸側(cè),病程長,反復(fù)發(fā)作,不難診斷。疑難病例可行組織病理檢查。可根據(jù)病情發(fā)展情況分為進行期、穩(wěn)定期、消退期,同時又可根據(jù)不同的皮損形態(tài)分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型。 應(yīng)與脂溢性皮炎、毛發(fā)紅糠疹、玫瑰糠疹、類銀屑病相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療: 適當(dāng)運動和休息,消除病灶感染,不吃辛辣食物,特別是禁飲酒類,可防止加重或減少復(fù)發(fā)機會。2. 全身治療:(1) 細胞毒類免疫抑制劑:如氨甲喋吟,每12小時服一次,連服3~5次,下周的同一時間重復(fù)治療。乙亞胺,每日300 ~400 mg,每周服5~6天,注意此類藥物的副作用。(2) 皮質(zhì)類固醇激素:一般用于紅皮病或膿皰型銀屑病,短期、小量應(yīng)用。(3) 維甲酸:~1mg。~2mg,主要副作用為致畸。(4) 環(huán)孢菌素A:對于頑固的銀屑病有較好療效,但價格昂貴并有副作用。(5) 魚油、維生素等均有一定療效。3. 外用治療: 是治療中重要一環(huán),可用焦油、蒽林、芥子氣、水楊酸、尿素、維甲酸、皮質(zhì)類固醇激素,應(yīng)根據(jù)不同皮損,選用不同濃度、劑型和藥物,用藥時注意其副作用。4. 物理療法:光化學(xué)療法、礦泉浴等對本病均有良效。5. 中醫(yī)藥治療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。1. 臨床治愈:皮損消退90%以上,無自覺癥狀,實驗室檢查正常。2. 好轉(zhuǎn):病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定,皮損消退60% 以上。3. 未愈:癥狀、體征與治療前無變化。( 程濱珠 )第四節(jié) 剝脫性皮炎 【 病史采集 】1. 發(fā)病時間:病程長短、發(fā)病年齡、此次發(fā)病緩急程度。2. 可能的病因或誘因:發(fā)病前有無內(nèi)服藥物史及外用藥物史。有無銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、皮炎、濕疹、魚鱗病、天皰瘡及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤等。3. 皮損形態(tài):紅斑、腫脹、脫屑,發(fā)疹的先后部位及其演變過程。注意毛發(fā)、指(趾)甲變化。4. 自覺癥狀:有無皮膚瘙癢,有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。5. 治療經(jīng)過、療效及不良反應(yīng)。6. 既往有無其他皮膚病,如銀屑病、濕疹、毛發(fā)紅糠疹,有無藥物過敏史。7. 有無家族史。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況:全身皮膚可見該病的特征性皮損,即彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、脫屑,注意紅斑顏色、鱗屑大小、有無其他皮損。病程長者可見毛發(fā)脫落,指、趾甲營養(yǎng)不良,淋巴結(jié)及肝、脾腫大等。 【 實驗室檢查 】1. 血紅蛋白偏低,部分病人白細胞增加,嗜酸粒細胞增加。2. 骨髓檢查,少數(shù)可呈白血病改變。3. 血清總蛋白,白蛋白減少,r球蛋白相對增高。4. 組織病理檢查:一般為非特異性的,但對不同原因的紅皮病選擇性取材,病理上可能有一些特殊性改變。惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤引起的紅皮病,皮膚病理組織象對診斷很有幫助。銀屑病和毛發(fā)紅糠疹,仍可能部分地保留了原有病變的特異性組織象。 【 診 斷 】 根據(jù)全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、脫屑為特征即可診斷。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與脫屑性紅皮病相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療: 嚴格觀察體溫、脈博變化,預(yù)防感染,維持水、電解質(zhì)平衡。2. 病因治療: 藥物所致,應(yīng)禁用致敏藥物,并預(yù)防新的過敏。腫瘤所致,應(yīng)力爭切除內(nèi)臟腫瘤。淋巴瘤或白血病者可采用化療、放療。銀屑病、濕疹、毛發(fā)紅糠疹所致,應(yīng)避免使用有刺激性的藥物。3. 全身治療:(1) 皮質(zhì)類固醇激素:病情急劇者,可靜脈輸氫化可的松 200mg/日左右,癥狀控制后用,采用強的松口服40~60mg/日,根據(jù)臨床情況,一般在2~4周內(nèi)緩慢減量。應(yīng)注意皮質(zhì)激素的副作用。(2) 抗組胺類藥物:患者常因瘙癢明顯需用抗組胺H1受體及抗組胺H2受體藥物。(3) 維甲酸類藥物及細胞毒類藥物:多用于原發(fā)病是銀屑病和毛發(fā)紅糠疹的剝脫性皮炎,使用時應(yīng)注意其副作用及禁忌證。(4) 抗生素類藥物:如有繼發(fā)感染則應(yīng)給予足量有效的抗生素盡快控制感染。抗生素的選擇,一般根據(jù)感染的程度,培養(yǎng)的菌株及藥敏而定。如并發(fā)真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。4. 局部治療:(1) 藥?。好刻爝M行溫?zé)岬矸墼』蛩幵?。?) 滋潤劑:于藥浴后使用溫和無刺激的皮膚滋潤劑,如消毒花生油、5%硼酸軟膏,如潮紅、滲液部位可用3%硼酸液濕敷,無滲液可給單純撲粉保護。(3) 皮質(zhì)類固醇激素:可選用低濃度低效的激素制劑,如1%%去炎松霜。(4) 口腔糜爛可使用生理鹽水清潔或朵貝氏液漱口,眼結(jié)膜炎可滴可的松眼藥水或涂四環(huán)素可的松眼膏。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈:皮損消退90%以上,無其他全身癥狀者。2. 好轉(zhuǎn):全身病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、皮損消退60%以上者。3. 未愈:癥狀、體征與治療前無變化。 凡達到臨床治愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。( 程濱珠 )第六十章 結(jié)締組織病第一節(jié) 紅斑狼瘡 【 病史采集 】1. 紅斑等皮疹發(fā)生的時間、部位、形態(tài)、數(shù)目,有無對光敏感。有無口腔潰瘍。 2. 額頂部有無參差不齊的脫發(fā)、稀發(fā)、黃發(fā)及枯萎。3. 發(fā)熱、乏力,關(guān)節(jié)紅腫及疼痛。4. 少尿、血尿、全身及雙下肢水腫等腎臟損害。5. 神經(jīng)及精神障礙,如癲癇樣發(fā)作、情緒興奮、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁、癡呆等。6. 心悸氣促,咳嗽胸痛等心肺癥狀。 7. 腹痛、腹瀉、血便、便秘等消化道癥狀。8. 治療經(jīng)過,尤其是有無用過皮質(zhì)類固醇,劑量多少,時間多久。 9. 既往有無經(jīng)常用普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、抗癲癇藥、利血平、灰黃霉素、口服避孕藥等誘發(fā)因素。10. 既往有無其他疾病,如精神病、癲癇、胃潰瘍、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病等。11. 有無家族史。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況:面部蝶形紅斑、 盤狀紅斑、手掌紅斑、甲周紅斑及毛細血管擴張、指趾尖片狀紅斑、出血點及點狀壞死、雷諾現(xiàn)象、口唇紅斑、口腔潰瘍、面部及胸背部環(huán)形水腫性紅斑或鱗屑丘疹樣皮損、狼瘡發(fā),皮疹往往是對稱性發(fā)生。 【 實驗室檢查 】1. 血、尿、大便常規(guī)及大便隱血試驗。2. 抗核抗體、 抗ds一DNA抗體、抗SM抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗磷脂抗體、 狼瘡細胞、梅毒血清試驗、血清總補體及CC4等免疫學(xué)檢查。3. 皮膚組織病理、狼瘡帶試驗。4. 其他檢查:心電圖、胸部照片、血沉、類風(fēng)濕因子、血清蛋白等。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE最新標(biāo)準(zhǔn),11項中有任何4項或以上可確診。但要分清類型,紅斑狼瘡一般分為四型: 盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡(狼瘡性脂膜炎)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 應(yīng)與皮肌炎、日光性皮炎、 酒渣鼻、多形紅斑等相鑒別。 【 治療原則 】1. 應(yīng)避免日曬、寒冷、過勞、感冒、精神創(chuàng)傷和妊娠等。2. 在用皮質(zhì)類固醇時,應(yīng)低鹽軟食,少食多餐。同時注意大便顏色和感染病灶等并發(fā)癥。3. 首選皮質(zhì)類固醇:用藥原則是足量開始,逐漸減量,找出維持量,反跳加量。輕型病例一般用強的松15~30 mg/d,SLE一般用量相當(dāng)于強的松60~80mg/d, 個別病情較嚴重者120mg/d。如果嚴重腎臟損害, 病情危重,可試用大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法,如靜脈滴注甲基強的松龍1g/d,3日為一療程,然后減到100mg/d。維持量一般為強的松5~15mg/d,長期服用。4. 免疫抑制劑:必要時可考慮應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、雷公藤多甙等。5. 盤狀紅斑狼瘡可服用氯喹、六味地黃丸等,外用膚輕松軟膏、液氮冷凍療法等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情相對穩(wěn)定,一般情況較好者可出院回家治療,定期復(fù)診。1. 臨床治愈:臨床癥狀和體征消退,一般情況好,免疫學(xué)檢查恢復(fù)正?;蛎黠@好轉(zhuǎn)。2. 好轉(zhuǎn):病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定、一般情況較好,免疫學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)。3. 無效:癥狀、體征及免疫學(xué)檢查與治療前無變化。 ( 童秋生 )第二節(jié) 硬皮病 【 病史采集 】1. 手足指(趾)陳發(fā)性蒼白、發(fā)冷、發(fā)紺、麻木感,冬重夏輕等雷諾現(xiàn)象。2. 關(guān)節(jié)尤以小關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形。3. 進食時吞咽困難,胸骨后灼痛等。4. 呼吸短促,心悸等。5. 四肢末端或其他處皮膚變硬的時間,早期是否有非凹陷性腫脹,以后皮膚變硬,活動受限等。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況:四肢末端、軀干等處皮膚有非凹陷性腫脹,皮膚變硬,紋理消失,表面有蠟樣光澤,不能用手捏起。手指變尖、縮短,面容消瘦缺乏表情,鼻變尖,口唇變薄。皮膚鈣質(zhì)沉著,異色病樣皮損,毛細血管擴張。 【 實驗室檢查 】1. 血沉、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、抗核抗體、抗ScL─70抗體、抗著絲點抗體等。2. 胸部照片、食道吞鋇、皮膚組織病理等。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)雷諾現(xiàn)象,多發(fā)性關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎、皮膚發(fā)生彌漫性對稱性水腫或硬化、吞咽困難、肺纖維化、皮膚組織病理、抗ScL─70抗體、抗著絲點抗體等一般不難診斷。但要分清類型:限局型、還是系統(tǒng)型。 應(yīng)與成人硬腫病、嗜酸性筋膜炎等相鑒別。 【 治療原則 】 1. 注意保暖、防止外傷、停止吸煙、避免精神創(chuàng)傷等。2. 血管活性劑:低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參注射液靜脈滴注、胍乙啶、甲基多巴、尿激酶等。3. 結(jié)締組織抑制劑:青霉胺、秋水仙堿等。 4. 免疫抑制劑:強的松、環(huán)磷酰胺等。5. 其他藥物:消炎痛、昆明山海棠、維生素E、氨苯砜等。6. 中醫(yī)中藥治療。7. 物理療法:音頻電療、周林頻譜治療儀、熱浴等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情相對穩(wěn)定,一般情況較好者可出院,定期復(fù)診。1. 臨床治愈:雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、吞咽困難消失,皮損明顯變軟,活動基本正常。2. 好轉(zhuǎn):上述癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn),活動明顯改善。3. 無效:癥狀和體征與治療前無變化。 ( 童秋生 )第三節(jié) 皮肌炎 【 病史采集 】 1. 以雙上眼瞼為中心的水腫性紅斑等皮損發(fā)生的時間和伴隨癥狀。2. 四肢近端出現(xiàn)肌痛、肌無力、上樓困難、下蹲不能立起,雙手握力減退。 3. 吞咽困難,進食反嗆。聲音嘶啞,呼吸困難,心悸氣促等。4. 有無惡性腫瘤病史,如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、胃癌等。5. 部分患者皮損對光敏感,劇烈瘙癢,雷諾現(xiàn)象,關(guān)節(jié)痛等。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況:以雙上眼瞼為中心的紫紅色水腫性斑片,胸部V形區(qū)紅斑,肘、膝、指關(guān)節(jié)伸側(cè)面有Gottron 征,甲皺襞暗紅色及瘀點且粗厚,面頸等處異色病樣皮損,皮膚鈣質(zhì)沉著,雷諾現(xiàn)象等。 四肢近端肌肉腫脹、壓痛,下肢蹲下后站立困難,上肢抬舉困難, 雙手握力減退。詳細檢查是否有惡性腫瘤存在。 【 實驗室檢查 】1. 血清肌酶檢查:醛縮酶、肌酸磷酸激酶、
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