【文章內(nèi)容簡介】 體護理質(zhì)量的關(guān)鍵，質(zhì)控的關(guān)鍵是設(shè)立標準，并注意護理效果的評價，以整體護理質(zhì)量標準為依據(jù)，建立護理質(zhì)控組，護理部定期和不定期組織檢查，檢查時注意病人的實際效果，反映護理工作的有效性，通過詢問病人，聽取病人及家屬的反饋意見，不斷改善護理服務質(zhì)量。 注意護理工作實效 加強護理人員與病人的溝通和健康指導、使病人從入院到出院接受完整的健康 教育，完善各級護理人員職責、護理工作程序、質(zhì)量評價標準、健康教育內(nèi)容以及標準健康教育計劃、規(guī)范護理記錄，設(shè)立健康教育護士，讓護士有限的時間用在病人的治療護理、病情觀察和健康教育上。 運用激勵機制，提高護士素質(zhì) 將整體護理的內(nèi)涵落實到對護士的素質(zhì)評價、護理診斷率、護理措施是否滿足病人的身心健康需要以及病人的滿意率等方面，護理部每月進行護理工作滿意度測評，讓病人評選“最滿意的護士”，使護理人員看到自身價值體現(xiàn)，從而激發(fā)護理人員的工作積極性。 整體護理工作制度 制 定整體護理實施方案，并按方案實施。 責任護士分管床位，責任組長負責本組工作。按整體護理要求合理排班，班次相對固定，負責檢查落實本組護理人員對所管病人進行的生理、心理、社會的全面護理。 按要求適時做好健康教育：入院宣教、疾病宣教、檢查前后、手術(shù)前后、出院指導。 做好基礎(chǔ)護理和重病護理，落實生活護理，保證護理實效：每日兩次整理床鋪、每周更換床單被套一次，保持床鋪清潔。保持病人全身皮膚清潔、口腔清潔、會陰清潔、頭發(fā)清潔梳理整齊，指趾甲短、胡須短。病區(qū)環(huán)境保持清潔、整齊、舒適、安靜、安全。根據(jù)病情和護理 級別及時巡視病房，滿足病人需求。做好護理安全，防止護理并發(fā)癥。 病歷書寫符合新《病歷書寫規(guī)范》要求，并能體現(xiàn)護理程序，按 PIO 方式記錄，及時、準確、客觀、真實、完整。 病房護士長每天對新病人、危重病人、大手術(shù)病人及時審閱病歷和檢查病人，科室質(zhì)控護士每周檢查整體護理病歷及護理措施落實情況。每月全面檢查整體護理質(zhì)量一次并記錄。護士長每月召開工休座談會征求病人意見并在病人住院中、出院時隨時征求病人意見，及時解決問題反饋改進意見。 危重病人護理常規(guī) 一、 危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī) 二、 昏迷患者護理常規(guī) 三、 休克患者 護理常規(guī) 四、 腦疝護理常規(guī) 五、 氣管切開患者護理常規(guī) 六、 氣管插管患者護理常規(guī) 七、 使用呼吸機患者護理常規(guī) 八、 深靜脈置管患者護理常規(guī) 九、 胸腔閉式引流護理常規(guī) 十、 （血）氣胸護理常規(guī) 十一、 腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī) 十二、 癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī) 十三、 上消化道大出血護理常規(guī) 十四、 呼吸衰竭護理常規(guī) 十五、 心力衰竭護理常規(guī) 十六、 急性腎衰竭護理常規(guī) 一、危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī) ⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 ⒉ 及時評估： 包括基本情況、主要癥狀、 皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管 道，藥物治療情況等。 ⒊ 急救護理措施： 快速建立靜脈通道 （視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速） ，吸氧 （視病情調(diào)整用氧流量） ，心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術(shù)前準備等 ⒋ 臥位與安全 ⑴根據(jù)病情采取合適體位。 ⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。 ⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。 ⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。 ⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi) 各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。 ⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、 SpO CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。 ⒍遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。 ⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。 ⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。 ⒑基 礎(chǔ)護理 ⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。 ⑵晨、晚間護理每日 2 次；尿道口護理每日 2 次；氣管切開護理每日2 次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。 ⑷做好呼吸咳嗽訓練，每 2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。 ⒒心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 二、昏迷患 者護理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈嚴密觀察生命體征（ T、 P、 R、 BP）、瞳孔大小、對光反應。 ⒉評估 GLS 意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。 ⒊觀察 患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄 24h 出入量，為指導補液提供依據(jù)。 ⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。 ㈡護理要點 ⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。 ⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。 ⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。 ⒋保持肢體功能位，定期給予肢 體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 ⒌促進腦功能恢復：抬高床頭 30～ 45 度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。 ⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術(shù)。 ⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。 ⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦 膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。 ⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼 ,使用熱水袋時水溫不易超過 50 度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。 ⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每 1～ 2h翻身一次。 ⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。 ㈢健康教育 ⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者 肢體被動活動與按摩。 ⒉心理護理： 關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己 在 家 庭 和社會中存在價值 ，以增加戰(zhàn)勝疾病信心 。 三、休克患者護理常規(guī) ㈠觀察要點 ⒈嚴密觀察生命體征（ T、 P、 R、 BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈 20mmHg、 SBP 降至〈 90mmHg 以下或較前下降 20～ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 ⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 ⒊密切觀察患者皮膚顏色、 色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 ⒋觀察中心靜脈壓（ CVP）的變化。 ⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠ 30 ml／ h；同時注意尿比重的變化， ⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 ⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。 ㈡護理要點 ⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。 ⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。 ⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情 變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。 ⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。 ⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。 對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。 ⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄 24h 出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。 ⒎保持床單位清潔、干燥 ，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。 ⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。 ⒐病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。 ⒑做好患者及家屬的心理疏導。 ⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。 ㈢指導要點 ⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。 ⒉指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。 ⒊指導患者按時服藥，定期隨診。 四、腦疝護理常規(guī) 腦疝： 在腦血管病的急 性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。 ㈠觀察要點 ⒈ 密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過 700cmH2O持續(xù) 1 h 即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅(qū)期。 ⒉ 意識觀察： 評估 GLS 意 識障礙指數(shù)及反應程度； 意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。 ⒊ 瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。 ⒋ 生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。 ㈡護理要點 ⒈急救護理 ⑴ 立即 建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注 脫水 藥，并配 以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。 ⑵協(xié)助做好手術(shù)準備： 根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血， 行 藥物過敏 試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。 ⑶消 除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素 ： ① 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性 肺炎 等加重缺氧 ； ② 保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi) 血液 的灌注 ； ③ 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實 ； ④ 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓 升高，應予以重視。 ⑷ 昏迷 患者要保持呼吸道通暢，及時 清除分泌物，必要時 行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。 ⑸ 對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復蘇技術(shù)進行搶救 ： 呼吸支持 ： 氣管插管 或 氣管切開 ， 加壓給氧 ，予 呼吸 氣囊或呼吸機支持呼吸； 循環(huán)支持 ： 如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能 ； 藥物支持 ：遵 醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理 。 ⑹ 嚴格記錄出人液量 ，注意 電解質(zhì)平衡的情況 。 ⒉術(shù)后護理 ⑴與手術(shù)室護士進行認真交接，檢查意 識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。 ⑵ 體位 ： 術(shù)后 6 h 內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～ 30176。 ，每 2 h 更換體位 1 次。術(shù)后 72 h 內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。 ⑶ 準確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h 出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 ⑷ 呼吸道管理 ： ① 保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi) 異 ② 昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌 根 后墜及嘔吐時誤吸 ； ③ 鼻飼者注射前抬 高床頭 15176。 ，以防食物 返 流入氣管引起肺部感染 ； ④常規(guī)氧氣吸入 3～ 5 天，氧流量 2～ 4 L/min。 ⑤ 人工氣道管理 ： 氣管插管 、 氣管切開護理 2 次 /日， 口 鼻 腔 及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染 ； ⑥ 氣道濕化與促進排痰 ： 予霧化吸入 、 氣管內(nèi)滴藥等。 ⑦ 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉