ards的治療與循證醫(yī)學(xué)(編輯修改稿)
2025-02-15 07:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 hfrequency ventilation）l 為了避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷， HFV是另一種經(jīng)驗(yàn)嘗試 減少潮氣量 減少氣道壓力 增加呼吸頻率 加噴射或振蕩改善肺泡通氣高頻通氣 （ Highfrequency ventilation）l 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) HFV可以改善氧合和肺功能 Krishnan JA， 2022 Chest 118： 795807 l 臨床實(shí)驗(yàn) 2個(gè)早期的前瞻性、隨機(jī)研究（ 113例和 309例）， HFV與多種呼吸模式比較 no benefit Carlon GC， 1983 Chest 84： 551559 Hurst JM， 1990 Am Surg 211： 486491高頻通氣 （ Highfrequency ventilation）l 一項(xiàng) 90例 ARDS的前瞻性、非隨機(jī)的臨床研究表明 HFV可以改善氣體交換，降低氣道壓力 Gluck E， 1993 Chest 103： 14131420l 一項(xiàng) 17例重癥 ARDS的初步研究（ pilot study）提示 HFV+間斷 RM可以改善氧合 Fort P， 1997 Crit Care Med 25： 937947l HFV用于 ARDS無(wú)推薦級(jí)別，自相矛盾的結(jié)果說(shuō)明需要前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究 生活周刊 2022,6,9(23期 )俯臥位通氣 （ Prone Position）l A short film showing prone position in SARS patients俯臥位通氣（ Prone Position）l 1976年 Piehl M 首次描述俯臥位可以改善 ARDS的氧合 Piehl M， 1976 Crit Care Med 4： 1314l 隨后的非控制性研究表明， 6080%的 ARDS病人可以短嶄地改善氧合 Blanch L， 1997 Intensive Care Med 23： 10331039l 2個(gè)前瞻性、非對(duì)照性研究表明， ARDS患者長(zhǎng)時(shí)間（ 1020h）的俯臥位通氣，與其他的結(jié)果一致 Feidrich P， 1996 Anesth Analg 83： 12061211俯臥位通氣（ Prone Position）l 2022年 Gattinoni 完成了多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究 304例 ALI or ARDS,隨機(jī)分為 2組 (各 152例 ) 俯臥位 ，大于 6h/日 ,10天 俯臥位的氧合指數(shù)明顯高于仰臥位 衰竭器官數(shù)，病死率無(wú)顯著差異 ( 21% vs 25%,PP組死亡的 RR l 通過(guò)在此之后的分層分析 ( Post hoc analysis) 發(fā)現(xiàn)P/F88,10天死亡率 23% vs 47%, RR= 需要設(shè)計(jì)另一個(gè)研究以區(qū)分 PP在 ARDS 中的作用 Luciano Gattinoni, 2022 N Engl J Med 345:568573 俯臥位通氣（ Prone Position）l Level 1 的研究結(jié)果提示 PP對(duì)治療 ARDS無(wú)效 , 屬于 B級(jí)推薦意見(jiàn) , 反對(duì)常規(guī)用于 ALIl 但隨后對(duì)此項(xiàng)研究的分層分析提出 , C級(jí)推薦意見(jiàn) ,PP僅適用于重癥 ARDSl 進(jìn)一步研究應(yīng)包括 。 PP是否重癥 ARDS有效?長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)預(yù)后的影響 ? 體外膜氧合 (ECOM)l 1979年 Zapol, 90例 ARDS患者 前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究 生存率， ECMO組與常規(guī)組無(wú)顯著差異（ 10% vs 8%）l 陰性結(jié)果的原因可能有 靜脈 動(dòng)脈的灌注影響到肺的灌注 平均氣道壓過(guò)高 大量血液丟失 ( /日 ) ECOM 5天后 ,肺功能不能改善 Zapol WM, 1979 JAMA 242:21932196體外膜氧合 (ECOM)l 1986年非隨機(jī)對(duì)照研究 43例 ARDS 靜脈 靜脈 ECMO ECMO 與常規(guī)治療相比明顯提高生存率 (49%) Gattinoni L， 1986 JAMA 256： 881886 l 1994年前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究 40例 ARDS 靜脈 靜脈 ECMO 30天生存率 ECMO組 33%，常規(guī)組 40% 無(wú)任何療效 Morris AH， 1994 Am J Respir Crit Care Med 149： 295305體外膜氧合 (ECOM)l 多數(shù)采用臨床準(zhǔn)入指征的病例研究顯示， ECMO 增加氧合，可以提高重癥 ARDS的存活率（ 5081%） Lewandowski K， 1997 Intensive Care Med 23： 819835l 隨機(jī)的臨床研究 新生兒，有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)， ECMO 存活率明顯提高 但原發(fā)病與成人不同 UKCollaborative ECMO Trail Group， 1996 Lancet 348： 7582體外膜氧合 (ECOM)l 2個(gè) Level 2 前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提供 C級(jí)建議，不應(yīng)常規(guī)使用 ECMO治療 ARDSl 病例研究（ Level 5），有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（PaO250mmHg or SaO290, FiO2=1,PEEP10cmH2O) 顯示 ECMO可以用于嚴(yán)重低氧血癥的搶救治療 (E級(jí) )Recruitment maneuverl 女性 32y 鏈球菌嚴(yán)重感染合并 ARDSl PCV, FiO2=1,PEEP l ICU 5 days, PaO2 21270mmHgl RM PEEP 40cm H2O， PCV 20cmH2O，Total P 60cm H2O， Inspir time 3 secs 2min/time，視病情反復(fù)使用 l RMH后， PEEP維持在 25cmH2O，防止肺泡再塌陷， PEEP水平明顯高于 PV曲線(xiàn)下拐點(diǎn)Recruitment maneuverl RM后氧合明顯改善l VT明顯增l 10天后脫機(jī)， 16天后出院 嚴(yán)重 ARDS僅靠 PEEP不能完全開(kāi)放肺泡，需要高壓力的 RM， RM 后需用高 PEEP維持肺泡開(kāi)放， PV曲線(xiàn)不能提供準(zhǔn)確的PEEP信息 Benjamin D， Crit Care Med 2022
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