【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 息的刺激 – 如機(jī)器、儀器、儀表本身出錯(cuò)，出現(xiàn)錯(cuò)誤指令或動(dòng)態(tài)參數(shù)的顯示差錯(cuò)等； – 信息刺激強(qiáng)度不夠 或 信息本身不在感官范圍內(nèi) 從而無(wú)法感知等。如綦江虹橋在倒塌前的某個(gè)時(shí)段，行人無(wú)法感知大橋?qū)⒁顾?，等到已能感知后，已?lái)不及逃生了。 (2)先入之見(jiàn)可造成失誤 ? 在人的感知系統(tǒng)中，視覺(jué)系統(tǒng)接收 83% 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 87 （ 3）錯(cuò)覺(jué)會(huì)造成失誤 ? 外界事物信息本身有誤或人無(wú)法感知其刺激 – 如機(jī)器、儀器、儀表本身出錯(cuò)，出現(xiàn)錯(cuò)誤指令或動(dòng)態(tài)參數(shù)的顯示差錯(cuò)等； – 信息刺激強(qiáng)度不夠 – 信息本身不在感官范圍內(nèi) 從而無(wú)法感知等。如綦江虹橋在倒塌前的某個(gè)時(shí)段，行人無(wú)法感知大橋?qū)⒁顾?，等到已能感知后，已?lái)不及逃生了。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 88 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 89 錯(cuò)覺(jué) 00:51～ 01:36 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 90 視覺(jué)特性 會(huì)造成視 覺(jué)誤差 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 91 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 92 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 93 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 94 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 95 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 96 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 97 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 98 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 99 （４）生理缺陷、緊張會(huì)造成失誤 ? 由于遺傳因素或后天影響而造成人的神經(jīng)系統(tǒng)、感覺(jué)器官、動(dòng)作器官存有缺陷或機(jī)能低下等而導(dǎo)致感覺(jué)、識(shí)別判斷和行為反應(yīng)的失誤。 – 如 視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué) 等能力差而聽(tīng)錯(cuò)或看錯(cuò)信息； – 記憶力差 而記錯(cuò)甚至遺忘而造成思維判斷錯(cuò)誤； – 因 肢體殘缺 或 協(xié)調(diào)機(jī)能差 而造成肢體動(dòng)作配合失誤等。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 100 （５） 判斷失誤 ? 因知識(shí) 和經(jīng)驗(yàn)缺乏而造成判斷失誤 – 如 1999年 4月山西呂梁地區(qū)發(fā)生森林大火，在救火過(guò)程中，孝子梁村黨支部書(shū)記武登高等 23人，因不懂森林救火知識(shí)，在離火很近的地方開(kāi)辟隔火帶，結(jié)果造成 23人 全部獻(xiàn)身的慘劇。 ? 因聯(lián)絡(luò)、確認(rèn)不充分 而誤識(shí)信息造成失誤等。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 101 （６）行為反應(yīng)的失誤 ? 因技能欠缺而造成行為反應(yīng)失誤； – 就行為本身而言， 技能欠缺 將造成行為反應(yīng)失誤，因人的技能要經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)，才能在大腦皮層形成固定的動(dòng)力定型。如未經(jīng)技能學(xué)習(xí)培訓(xùn)，或?qū)W習(xí)培訓(xùn)不夠，就有可能在實(shí)際操作過(guò)程中出現(xiàn)力不從心而引發(fā)行為失誤。 如緊急剎車時(shí)踩油門。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 102 (7)大腦意識(shí)水平低下 – 意識(shí)水平可以分為五個(gè)階段 ： ? 階段一 ：人處于 沒(méi)有意識(shí) 的狀態(tài)。 – 如睡眠中。 ? 階段二 ：人處于 意識(shí)不清醒或朦朧狀態(tài) 。 – 如酒肌、瞌睡、極度疲勞，從事單調(diào)工作時(shí)出現(xiàn)的無(wú)精打采等。這是一種不安全的意識(shí)狀態(tài)。 ? 階段三 ： 大腦活動(dòng)松馳 的意識(shí)狀態(tài)。 – 如休息、進(jìn)餐、從事很熟悉順手的工作。人在這一意識(shí)狀態(tài)下 注意力不集中，思維消極 ，只能從事比較一般的工作。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 103 (7)大腦意識(shí)水平低下 ? 意識(shí)水平可以分為五個(gè)階段 ： – 階段四 ：大腦活動(dòng) 積極敏捷 的意識(shí)狀態(tài)。 ? 此時(shí)頭腦清醒，思維活躍，注意力集中，且范圍寬廣，反應(yīng)迅速，決定果斷，是較為可靠的意識(shí)狀態(tài)。 – 階段五 ： 過(guò)度緊張，恐慌 ，如在出現(xiàn)意外危險(xiǎn)情況時(shí)的意識(shí)狀態(tài)。 ? 此時(shí)盡管大腦的活動(dòng)高度興奮，但注意力、判斷力只集中于眼前，思維能力下降，很容易出現(xiàn)誤操作，是一種不安全的意識(shí)狀態(tài)。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 104 – 人在異常狀態(tài)下，特別是當(dāng)發(fā)生意外事件生命悠關(guān)時(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的人，在這種情況下大腦在接受信息之后瞬息之間十分緊張，使注意力只集中于一點(diǎn)，喪失了對(duì)輸入信息的方向選擇性能和過(guò)濾性能，造成驚慌失措，結(jié)果導(dǎo)致不安全行為。 – 如當(dāng)井下發(fā)生火災(zāi)時(shí)，職工常常是驚慌奔向安全出口，不知采取恰當(dāng)措施救火或自救。 （ 8）異常狀態(tài)下的失誤 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 105 遇事要當(dāng)機(jī)立斷 o 電腦名人王安博士聲稱，影響他一生的最大教訓(xùn)發(fā)生在他 6歲時(shí)。 o 有一天，王安走在樹(shù)下，突然有個(gè)鳥(niǎo)巢掉在他的頭上，從里面滾出來(lái)一只小麻雀。他很喜歡它，于是連同鳥(niǎo)巢一起帶回了家。他走到門口，忽然想起媽媽不允許他在家里養(yǎng)小動(dòng)物。他只好輕輕地把小麻雀放到門后，然后急步走進(jìn)屋內(nèi)，請(qǐng)求媽媽的允許。 o 在他的哀求下，媽媽破例答應(yīng)了他的請(qǐng)求。王安興奮地跑到門后，不料，小麻雀已經(jīng)不見(jiàn)了，一只黑貓正意猶未盡地擦拭著嘴巴。 o 從這件事，王安得到了一個(gè)很大的教訓(xùn)。 只要自己認(rèn)為對(duì)的事情，不可優(yōu)柔寡斷，必須馬上付諸行動(dòng) 。不能作決定的人，固然沒(méi)有做錯(cuò)事的機(jī)會(huì)，但也失去了成功的可能。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 106 ? 孫家灣礦難 – 2022年 2月 14日， 孫家灣礦發(fā)生 瓦斯 爆炸，死亡 214人。 – 原因： 發(fā)生的里氏 ，瓦斯大量涌出；工人帶電檢修產(chǎn)生的火花。 – 在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有 11分鐘間隔， 在那 11分鐘里發(fā)生了什么？ ? 某礦發(fā)生水災(zāi)事故，如果及時(shí)撤人。 ? 將在外，君命有所不受。 ? 亮劍里的李云龍 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 107 注意 “ 責(zé)任分散效應(yīng)” ? 責(zé)任分散效應(yīng) – 1964年 3月 13日夜 3時(shí) 20分，在美國(guó)紐約郊外某公寓前，一位叫 朱諾比白 的年輕女子在回家的路上遇刺。當(dāng)她絕望地喊叫：“有人要?dú)⑷死?!救命 !救命 !” 聽(tīng)到喊叫聲，附近住戶亮起了燈，打開(kāi)了窗戶，兇手嚇跑了。當(dāng)一切恢復(fù)平靜后，兇手又返回作案。當(dāng)她又叫喊時(shí)，附近的住戶又打開(kāi)了電燈，兇手又逃跑了。當(dāng)她認(rèn)為已經(jīng)無(wú)事，回到自己家上樓時(shí)，兇手又一次出現(xiàn)在她面前，將她殺死在樓梯上。在這個(gè)過(guò)程中，盡管她大聲呼救，她的鄰居中至少有 38位到窗前觀看，但無(wú)一人來(lái)救她，甚至無(wú)一人打電話報(bào)警。 – 再如：一兒童落水，在河中掙扎，岸上近千人觀看，無(wú)一人施救。 ? 人們把這種 眾多的旁觀者見(jiàn)死不救的現(xiàn)象 稱為 責(zé)任分散效應(yīng)。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 108 ? 心理學(xué)家研究表明：這種現(xiàn)象不能僅僅說(shuō)是眾人的冷酷無(wú)情，或道德日益淪喪的表現(xiàn)。因?yàn)椋? – 某一需要他人幫助的情景發(fā)生，如果只有一個(gè)人看到，他會(huì)把自己的責(zé)任看成是 100%，如果他見(jiàn)死不救會(huì)產(chǎn)生罪惡感、內(nèi)疚感，這需要付出很高的 心理代價(jià) 。 – 如果還有其他人在場(chǎng)，那么，他會(huì)覺(jué)得每個(gè)人都應(yīng)該有一份責(zé)任，自己的責(zé)任就減輕了，從而產(chǎn)生一種 “ 我不去救，由別人去救 ” 的心理，造成 “ 集體冷漠 ” 的局面。心理學(xué)上又叫“旁觀者效應(yīng)”。 ? 管理應(yīng)用 – 盡量讓人清醒地意識(shí)到自己的責(zé)任，并造成責(zé)無(wú)旁貸的局面，才能夠激發(fā)其責(zé)任心。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 109 ? 協(xié)莊礦的安全隱患市場(chǎng)化 – 分工包工、責(zé)任制 ? “ 非典 ” 時(shí)期 ? 礦長(zhǎng)終身戒免制 ? 要責(zé)任明確、分工明確 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 110 注意“蝴蝶效應(yīng)” ? “ 蝴蝶效應(yīng) ” 說(shuō)的是：一只南美洲亞馬孫河邊熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇幾下翅膀，就有可能在兩周后引起美國(guó)得克薩斯的一場(chǎng)龍卷風(fēng)。 ? 原因在于：蝴蝶翅膀的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會(huì)引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)變化，由此引起連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致其他系統(tǒng)的極大變化。 ? “ 蝴蝶效應(yīng) ” 聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)荒誕，但說(shuō)明了事物發(fā)展的結(jié)果，對(duì)初始條件具有極為敏感的依賴性；初始條件的極小偏差，將會(huì)引起結(jié)果的極大差異。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 111 ? “蝶蝴效應(yīng)” 的另一種說(shuō)法： (一首民謠 ) – 蹄釘缺，蹄鐵卸； – 蹄鐵卸，戰(zhàn)馬蹶； – 戰(zhàn)馬蹶，騎士絕； – 騎士絕，戰(zhàn)事折； – 戰(zhàn)事折，國(guó)家滅。 – 有人又稱之為 “蹄鐵效應(yīng)” 。 “差之毫厘，失之千里” ? 無(wú)論“蝴蝶效應(yīng)”還是“蹄鐵效應(yīng)”，講的都是一個(gè)道理： – 如果對(duì)一個(gè)微小的紕漏 (關(guān)鍵性的紕漏 )不以為然或聽(tīng)任發(fā)展，往往像多米諾骨牌那樣引起崩潰。 – 一顆雪球可能引發(fā)一場(chǎng)雪崩，一根火柴可以點(diǎn)燃整個(gè)森林。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 112 ? 例職： 2022年，美國(guó)“瘋牛病案例” “ 蝴蝶翅膀” ，馬上就給剛剛復(fù)蘇的美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)一場(chǎng)破壞性很強(qiáng)的颶風(fēng)。 ? “瘋?！?，沖擊 總產(chǎn)值高達(dá) 1750億美元的美國(guó)牛肉產(chǎn)業(yè)和 140萬(wàn)個(gè)工作崗位 養(yǎng)牛業(yè)主要飼料來(lái)源的美國(guó)玉米和大豆業(yè) ，其期貨價(jià)格呈現(xiàn)下降趨勢(shì) 消費(fèi)者對(duì)牛肉產(chǎn)品出現(xiàn)的信心下降 這種恐慌情緒不僅造成了美國(guó)國(guó)內(nèi)餐飲企業(yè)的蕭條至少 11個(gè)國(guó)家宣布緊急禁止美國(guó)牛肉進(jìn)口，連遠(yuǎn)在大洋彼岸中國(guó)廣東等地的居民都對(duì)西式餐飲敬而遠(yuǎn)之。 濮陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 113 ? 再比如，你能想像得出一個(gè)美國(guó)人抽煙和中國(guó)的通貨膨脹有什么關(guān)系嗎？假設(shè)美國(guó)現(xiàn)在有一個(gè)人抽煙，不小心把沒(méi)熄滅的煙頭扔在了床邊，然后出門上班了，大約 20分鐘后，煙頭慢慢引燃床單，火越來(lái)越大，逐漸蔓延到左鄰右舍，引起煤氣罐的連環(huán)爆炸。這時(shí)的美國(guó)人已經(jīng)對(duì)“恐怖襲擊”膽戰(zhàn)心驚，而這個(gè)肇事者 (扔煙頭的人 )卻忘了自己曾扔過(guò)煙頭，于是在一時(shí)無(wú)法查明原因的情況下，暫時(shí)被定為 “恐怖襲擊” 。這樣，驚恐萬(wàn)狀的人們紛紛拋售股票，引起股市大跌。人們下降的消費(fèi)信心影響了整個(gè)美國(guó)經(jīng)濟(jì)，最后造成美元貶值，由于美元的持續(xù)貶值，使得以美元標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)性原材料價(jià)格上揚(yáng)，盯住美元的人民幣