保險公司第三方管理_tpa_模式淺析(編輯修改稿)
2025-02-08 01:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)院、全科醫(yī)生、診斷中心、藥房等醫(yī) 療機(jī)構(gòu)組成，憑借其醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及專業(yè)管理力量，為保險公司提 供醫(yī)療管理和理賠處理等系列服務(wù)。“保險公司與 TPA簽署協(xié)議，委 托 TPA為被保險人提供醫(yī)療費(fèi)用理賠管理工作。當(dāng)被保險人接受住院 治療時，醫(yī)院首先通知 TPA， TPA對醫(yī)院的診斷及醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算做預(yù) 審核，醫(yī)院在 TPA的預(yù)授權(quán)下開展治療活動。當(dāng)被保險人出院時，醫(yī) 院將醫(yī)療費(fèi)用清單傳輸?shù)?TPA，經(jīng)審核同意后直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，無 需被保險人支付現(xiàn)金” ② 。保險公司則是根據(jù)保單數(shù)量和服務(wù)范圍， 向 TPA支付一定比例的服務(wù)費(fèi)用。在 IRDA的支持和倡導(dǎo)下，印度 TPA 發(fā)展勢頭良好，目前印度健康保險的大部分業(yè)務(wù)都是通過 TPA機(jī)構(gòu)提 供醫(yī)療管理和理賠服務(wù)，從而保證了印度“所有國民都享受免費(fèi)醫(yī) 療”，政府承擔(dān)老百姓看病的大部分費(fèi)用，堅(jiān)持公立、私立醫(yī)院共同 發(fā)展，從而滿足了印度的富人和窮人病患者的不同層次的需求，保證 了印度社會的穩(wěn)定發(fā)展。 三、國內(nèi) TPA發(fā)展現(xiàn)狀 目前中國大陸在 TPA市場上主要有以下三類公司：國際健康集團(tuán) 公司在華機(jī)構(gòu)、本地健康管理公司、國際及本地救 援公司。 第一類以北京鵬瑞咨詢服務(wù)有限公司、康眾 (上海 )企業(yè)咨詢服務(wù) 有限公司、中間帶 (北京 )技術(shù)服務(wù)有限公司為代表的國際健康集團(tuán)公 司在華機(jī)構(gòu)。如北京鵬瑞咨詢服務(wù)有限公司成立于 2022年 ，是瑞士 再 收稿日期 ： 20220928 私人健康醫(yī)生、健康體檢、預(yù)約及專家掛號、疾病預(yù)防與健康教育、 病史管理與病中護(hù)理、家庭健康檔案服務(wù)、國際診所、醫(yī)療急救培訓(xùn) 等。 目前中國大陸 TPA市場還處于剛剛起步階段，不同類型的從事 TAP的公司也在以不同 的路徑不斷探索適合中國醫(yī)療體系和保障體系 的模式。從發(fā)展現(xiàn)狀來看，還沒有形成系統(tǒng)、完善的 TAP模式。針對 目前我國醫(yī)療資源發(fā)展的不完善、不均衡，導(dǎo)致出現(xiàn)的看病難和看病 貴等一系列社會問題的現(xiàn)實(shí)情況，迫切需要在醫(yī)療改革方面尋求新的 突破口，以化解所面臨的困境。目前中國保險公司已初步認(rèn)識 TPA公 司的發(fā)展的對其業(yè)務(wù)發(fā)展的重要意義，特別是健康險的發(fā)展。可見， 依托中國經(jīng)濟(jì)的增長和龐大的人口數(shù)量， TPA模式在中國將有巨大的 增長潛力和空間。我們應(yīng)該借鑒英國、美國和印度的成熟的 TPA模 式，加快和扶持國內(nèi)的 TAP發(fā)展 。 保險公司全資子公司，定位為保險公司、醫(yī)院、保單持有人和雇主提 供第三方管理服務(wù)。瑞士再保險公司介入中國醫(yī)療保險第三方管理
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