社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)(編輯修改稿)
2025-02-05 05:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 作環(huán)境、生活壓力事件、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務的障礙等；社區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。 三、全科醫(yī)療的特性 人格化服務：以病人為中心 綜合性服務：全方位、立體化 連續(xù)性服務 協(xié)調(diào)性服務 可及性服務 經(jīng)濟性服務 全科診療 一、以問題為導向的記錄方式（ POMR） POMR中最主要的內(nèi)容為：問題目錄和SOAP形式的問題進行記錄。 （一）問題目錄 設立問題目錄的目的，是為了便于使全科醫(yī)生在短時間內(nèi)對病歷進行回顧。問題目錄分為主要問題目錄和暫時性問題目錄。一般放在健康檔案的開始部分，是健康問題的索引；健康問題按診斷日期的順序編號排序。 （二）問題描述及問題進展記錄（病程記錄） 這是 POMR的核心部分，是病人每一次就診的記錄，采用 SOAP的形式： S：主觀資料（ subjective data) 主觀資料是由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人的主觀感覺、疾病史、家族史和社會生活史等。 O：代表客觀資料（ objective data） 醫(yī)生在診療過程中所觀察到的病人的資料。包括體檢所見、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為。 A：健康問題評估（ assessment）： 評估是問題描述中最重要的一部分。完整的評估應包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預后等。它不同于以往的以疾病為中心的診斷模式。問題可以是生理問題、心理問題、社會問題或未明確原因的癥狀和 /或主訴。 P：問題的處理計劃（ plan） 處理計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預防為導向以及生物 心理 社會醫(yī)學（三維診斷）模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應包括診斷計劃、治療計劃、對病人的各項健康指導等。 問題目錄 :包括主要問題目錄和暫時性問題目錄。 SOAP是病人健康問題描述 特殊疾患流程 /隨訪記錄表是對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄。 化驗及輔助檢查 轉(zhuǎn)會診記錄 家庭醫(yī)療的重要任務之一，就是利用各種必要的醫(yī)療和社會資源為病人服務。病人轉(zhuǎn)診的去向可以是其他基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、治療師、社會工作者等，由家庭醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況而定。全科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診記錄是雙向的。 全科 診療 健康教育 → 打印健教建議 婦女保健 ? 獲取家庭支持 兒童保健 (家庭檔案 ) 老年保健 家庭評估 、功能評分 干預措施 開處方 (藥品 )→ 收費 (財務 )→ 護理治療 轉(zhuǎn)出 → 轉(zhuǎn)回 → 專案管理 → 家庭病床 四、預防 全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學服務項目包括周期性健康檢查、預防接種、健康教育、危險因素篩查等，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，加以干預為目的。其中，周期性健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預防服務的重要措施。 年檢表 預防的重要性 魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位醫(yī)術(shù)最好呢？” 扁鵲回答說：“大哥最好，二哥次之，我最差?！? 文王再問：“那么為什么你最出名呢？” 扁鵲答說：“我大哥治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家里的人才知道。我二哥治病，是治病于病情剛剛發(fā)作之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他只在我們的村子里才小有名氣。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴重之時。一般人看見的都是我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以他們以為我的醫(yī)術(shù)最高明，因此名氣響遍全國。” 文王連連點頭稱道：“你說得好極了。” 五、業(yè)務系統(tǒng)流程圖 機構(gòu)流程圖 婚 前 檢 查孕 婦產(chǎn) 婦新 生 兒新 生 兒 訪 視產(chǎn) 前 檢 查分 娩產(chǎn) 婦 產(chǎn) 后 訪 視出 生 缺 陷 兒 登 記育 齡 婦 女首 診 建 卡出 生 證死 亡 報告 卡新 生 兒 高 危 信 息母 乳 喂 養(yǎng) 調(diào) 查育 齡 婦 女死 亡 登 記孕 產(chǎn) 婦 死 亡死 胎 死 產(chǎn)孕 婦 高 危 評 分計 劃 生 育
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