肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病診治原則(編輯修改稿)
2025-02-04 02:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈閉塞性病變； ⑥臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時(shí)有流入道和流出道病變。 嚴(yán)重肢體缺血（ critical limb ischemia, CLI） 由于動(dòng)脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進(jìn)行有效治療， 6個(gè)月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。 （ 1） 靜息疼痛： ①休息時(shí)疼痛提示嚴(yán)重的動(dòng)脈阻塞，常是肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能的先兆；②疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)；③患者常于入睡后數(shù)小時(shí)因嚴(yán)重?zé)仆炊坌?，肢體下垂后疼痛可能減輕；④病程晚期，休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。 （ 2） 慢性局部缺血的其它體征： 下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。 急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI)： 急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動(dòng)脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 （二）下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。?LEAD） 的體征檢查 ： （ 1）血壓、心臟雜音、心律、頸動(dòng)脈雜音、貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征；（ 2）肺部的異常體征；（ 3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍?cè)斐善つw疤痕，因運(yùn)動(dòng)減少造成肌肉萎縮。 ： 將患肢體上抬與水平成 60176。 角，在 60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞ 1 s，表淺靜脈充盈的時(shí)間＞ 15 s，亦提示有動(dòng)脈閉塞，且延長的時(shí)間與缺血程度有關(guān)。 ： （ 1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（ 2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。 4. 股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況：（ 1）健康人也會(huì)存在1～ 2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；（ 2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；（ 3）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；（ 4）動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。 5. 病變血管近端雜音： （ 1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；（ 2）腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長而更為常見；（ 3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（ 4）有時(shí)休息時(shí)無雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。 （三）診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。?LEAD） 的輔助檢查 1. 踝肱指數(shù)（ ankle brachial index, ABI） ： 方法：用袖帶血壓計(jì)分別測定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓，并與肱動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時(shí)應(yīng) ≥肱動(dòng)脈收縮壓。 踝動(dòng)脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第一次搏動(dòng)為踝動(dòng)脈收縮壓。 右側(cè) ABI＝右踝收縮壓高值 /雙上肢收縮壓高值 左側(cè) ABI＝左踝收縮壓高值 /雙上肢收縮壓高值 右側(cè) TBI＝右趾收縮壓高值 /雙上肢收縮壓高值 左側(cè) TBI＝左趾收縮壓高值 /雙上肢收縮壓高值 右臂收縮壓 左臂收縮壓 右踝收縮壓 左踝收縮壓 ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 靜息 ABI＜ ：通?？纱_診 LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動(dòng)脈疾病的敏感性為 90％左右，特異性約 95％； ② ABI ～ ：提示輕一中度周圍動(dòng)脈疾??； ③ ABI：提示重度周圍動(dòng)脈疾??； ④ ABI＞ ：需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動(dòng)脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ ～ ：屬臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： ① 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 用于靜息 ABI正常的 LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。 結(jié)果判斷： 靜息 ABI為 ，運(yùn)動(dòng)后 1min ABI下降 20％可診斷LEAD。 ② 六分鐘步行試驗(yàn)： 可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 2. 趾肱指數(shù)（ toe branch index, TBI） ： 用于脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化的患者 ,要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（ TBI）可用于診斷血管彈性差、 ABI可信度低（通常是因?yàn)殚L期糖尿病或高齡）的可疑 LEAD患者。 方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動(dòng)脈端，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動(dòng)為趾動(dòng)脈收縮壓。 TBI小于 ，小于 （趾動(dòng)脈壓小于 20 mm Hg）見于靜息疼患者。 3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查 （ 1）超聲多普勒檢查 （ 2） CT血管成像（ CTA） （ 3）磁共振血管成像（ MRA） （ 4）
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