肝硬化病人的護(hù)理講(編輯修改稿)
2025-02-02 22:38 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、腎血管收縮和 腎內(nèi)血液 重新分布，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，髓質(zhì)血流量增加、髓袢 重吸收增加引起。常在難治性腹水、進(jìn)食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝功能衰竭時(shí)誘發(fā)，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害 。 病人出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后電解質(zhì)紊亂趨于 明顯，常見(jiàn)的如 :① 低鈉血癥 :長(zhǎng)期低鈉飲食致 原發(fā)性低鈉，長(zhǎng)期利尿和大量放腹水等致鈉丟失，抗利尿激素增多使水潴留超過(guò)鈉潴留而致稀釋性低鈉。 ② 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒 :進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等可引起低鉀低氯 ，而低鉀低氯血癥可致代謝性堿中毒，誘發(fā)肝性腦病 其定義為嚴(yán)重肝病伴肺血 管擴(kuò)張和低氧血癥，晚期肝病病人中發(fā)生率為 13%47 %。 肝硬化時(shí)內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮、胰高血糖素增加，使肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺間質(zhì)水腫，肺動(dòng)靜脈分流，以及胸腹水壓迫引起通氣障礙，造成通氣 /血流比例失調(diào)和氣體彌散功能下降。臨床表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸困難吸氧只能暫時(shí)緩解癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)病程 。 與門(mén)靜脈梗阻時(shí)門(mén)靜脈內(nèi)血流緩慢等因素有關(guān)，如血栓 局限可無(wú)臨床癥狀，如發(fā)生門(mén)靜脈血栓急性完全性梗阻，表現(xiàn)為腹脹、劇烈腹痛、嘔血、便血、休克，脾臟迅速增大、腹水加速形成，且常誘發(fā)肝性腦病 。 [實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ] (I)血常規(guī) :代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血脾功能亢進(jìn)時(shí) 白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)亦減少 。 (2)尿液檢查 :尿常規(guī)檢查代償期正常，失代償期可有蛋白尿、血尿和管型 尿。有黃疽時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素，尿膽原增加。 (3)肝 功能試驗(yàn) :代償期正常或輕度異常，失代償期多有異常。 (4)免疫功能檢查 :血清 IgG顯著增高， IgA ,IgM也可升高 。T淋巴細(xì)胞數(shù)常低 于正常 。可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體等非特異性自身抗體 。病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒標(biāo)記可呈陽(yáng)性反應(yīng) (5)腹水檢查 :包括腹水顏色、比重、蛋白定量、血清和腹水清蛋白梯度、細(xì)胞分類、腺昔脫氨酶 (ADA)、血清和腹水 LDH、細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測(cè)定 等 :腹水一般為漏出液， SAAG I 1 g/L提示門(mén)靜脈高壓，并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。 :X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在茹 膜 均，顯 示蟲(chóng)蝕樣或蛆叫狀充盈缺損，縱行勃膜皺璧增寬 。胃底靜脈曲張時(shí)鋇劑呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像可顯示肝脾大小、門(mén)靜脈高壓、腹水。肝早期增大，晚期萎縮，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、不規(guī)則、反射不均。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)可見(jiàn)脾大、門(mén)靜脈直徑增寬、側(cè)支血管存在，有腹水時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū) C和 MRI檢查可顯示肝、脾、肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形態(tài)改變、腹水。 (I)上消化道內(nèi)鏡檢查 :可觀察 食管、胃底靜脈有無(wú)曲張及其曲張的程度和范圍 (并發(fā)上消化道出血者，通過(guò)急診內(nèi)鏡檢查不僅能明確出血的原因和部 位，還能同時(shí)進(jìn)行止血治療 : (2)腹腔鏡檢查 :可直接觀察肝脾情況 。 B 超引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查可作為代償期肝硬化診斷的 金標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確肝硬化的病因，確定肝硬化的病理類型、炎癥和纖維化程度，鑒 別肝硬化、慢性肝炎與原發(fā)性肝癌，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 (診斷要點(diǎn)】 肝硬化失代償期的診斷主要根據(jù)有病毒性肝炎、長(zhǎng)期酗酒、血吸蟲(chóng)病或家族遺 傳性疾病等病史，肝功能減退與門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，以及肝功能試驗(yàn)異常等。代償期的診斷常不容易，故對(duì)原因不明的肝脾大、慢性病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒者應(yīng)定期隨訪，肝穿刺活組織檢查有利于早期確診。 (治療要點(diǎn) ) 目前尚無(wú)特效治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療，如乙型肝炎肝硬化者抗 病毒治療、酒精性肝硬化者需戒酒，注意一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力 :肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物 (如秋水仙堿 )及中藥，使用保護(hù)肝細(xì)胞藥物 (如還原型谷膚甘膚 ,S一腺昔蛋氨酸、維生素 )，不宜濫用護(hù)肝藥物，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。 失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選 擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。 (I)限制鈉和水的攝人 :限鈉可加速腹水消退，部分病人通過(guò)限鈉可發(fā)生自發(fā)性利尿水的攝人一般不需過(guò)于嚴(yán)格，如血鈉 I 25 mmol/L時(shí)，需限制水的攝人 _ (2)利尿劑 :是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方法常用保鉀利尿劑有 螺內(nèi)酷和氨苯蝶陡，排鉀利尿劑有吠塞米和氫氯 A 嗓 :單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑需注意補(bǔ)鉀螺內(nèi)酷和吠塞米聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并可減少電解 質(zhì)紊亂。首選螺內(nèi)醋 100 m 到 d，數(shù)日后加用峽塞米 40mg/不明顯時(shí)可按比例逐漸加大藥量，但螺內(nèi)醋不超過(guò) 400m擴(kuò) d,吠塞米不超過(guò) 160m擴(kuò) d，腹水消退時(shí)逐漸減量。 (3)提高血漿膠體滲透壓 :定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，不僅有助于促進(jìn) 腹水消退，也利于改善機(jī)體一般狀況和肝功能。 (4)難治性腹水的治療 :難治性腹水 (refractory ascites)是經(jīng)限鈉、利尿劑治療 達(dá)最大劑量、排除其他因素對(duì)利尿劑療效的影響或已予糾正，仍難以消退或很
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