【文章內(nèi)容簡介】 在此我院一并請你們理解。以上所提及的內(nèi)容在你們知曉并表示理解和配合的請在下方簽字。本告知單一式兩份，家屬與院方各執(zhí)一份。 我愿意托付 院照顧 老人 ! 白鶴島康療院 20 老人家屬簽名： 簽名者與老人的關(guān)系： （單位蓋章） 年 月 日 入住老人健康檔案 部門 室號 床 號 入住日期 姓名 性別 出生年月 民 族 籍貫 過去職業(yè) 護(hù)理等級 家庭地址 供病史者 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：（曾患疾病、既往體質(zhì)） 白鶴島康療院 21 體格檢查： 體溫 C 脈搏 次 /分鐘 呼吸 次 /分鐘 血壓 一般情況（ 以寫慢性體征為主、 皮膚、淋巴、心肺、腹、四肢活動情況、神經(jīng)反射情況） 實驗室檢查： 初步診斷： 診療計劃： 白鶴島康療院 22 醫(yī)師簽名 年 月 日 老人入住七天后觀察評估表 姓名 性別 年齡 床號 入住日期 綜 合 評 估 自我照料能力： 評估人： 日期： 定向識別能力： 評估人： 日期： 抑郁 /焦慮心境： 評估人： 日期： 白鶴島康療院 23 激惹行為： 評估人： 日期： 退縮行為： 評估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期 護(hù)理等級評估小組意見 護(hù)理等級評估小組成員簽名： 日期： 院長意見 院長簽名： 日期 老人或 家屬意見 簽名 日期： 備注 老人轉(zhuǎn)院、離院記錄 序號 室號 姓名 年齡 性別 轉(zhuǎn)院 日期 診斷 轉(zhuǎn)回 日期 轉(zhuǎn)往 醫(yī)院 白鶴島康療院 24 醫(yī)囑單（有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用） 房號： 姓名： 床號： 醫(yī)囑時間 醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行時間 執(zhí)行者 簽名 金 額 月 日 時 月 日 時 白鶴島康療院 25 老人請假離院單（院方聯(lián)） 尊敬的 老人家和您的家屬： 鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐： 白鶴島康療院 26 祝您健康愉快！ 告知人 ： 簽收人： 日期： 日期： （編號與上統(tǒng)一用復(fù)寫方式） 老人請假離院單（家屬聯(lián)） 尊敬的 老人家和您的家屬： 鑒于您目前的健康狀況，在您請假離院期間，請遵照以下囑咐：