腰椎間盤突出癥診治(編輯修改稿)
2025-02-02 08:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 抬高試驗：當(dāng)健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。 （ 7）股神經(jīng)牽拉試驗：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。 （ 8）仰臥挺腹試驗：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。 （ 9）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸 靜脈持續(xù)約 13分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。 （ 10）屈頸試驗：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。 55 影像學(xué)檢查 ?臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查，有腰椎的 X線片、 CT片、MRI及椎管特殊造影等。 56 X線平片檢查 ?平片表現(xiàn)：（ 1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬 。（ 2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形 。（ 3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起 。（ 4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。 ?X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于 CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。 57 58 CT表現(xiàn)： ① 正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。 ② 硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。 ③ 向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后 CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。 ④ 椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（ Schmorl）結(jié)節(jié)。 59 CT正常表現(xiàn) 60 椎間盤突出（中央型） 61 椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 62 63 ?CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準(zhǔn)確選定檢查節(jié)段，而且由于 CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。 64 MRI檢查 ?（ 1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和 T2WI上髓核信號均降低， T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（ 2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在 T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（ 3）椎間盤脫出：矢狀面 T1WI、 T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。 Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面 T1WI、 T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（ 4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄， T1WI、 T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。 65 66 67 68 69 70 71 MRI無須借助 X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之 CT掃描， MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于 MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學(xué)確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎 X線平片或 CT片仔細分析。 72 ?X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導(dǎo) CT和 MRI掃描定位均有一定的價值。 ? CT及 MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等方面 CT優(yōu)于 MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷 CT也較 MRI準(zhǔn)確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷 MRI優(yōu)于 CT；當(dāng)椎間隙較窄時， CT確定有無椎間盤突出遠不如 MRI敏感； MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較 CT優(yōu)越。在 MRI與 CT上均可見 Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察 Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變， CT較 MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面， CT和 MRI均發(fā)揮了較大作用， MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT
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