【文章內(nèi)容簡介】 量管理，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系的建立、實(shí)施、監(jiān)控和改進(jìn)。 管理承諾 院長承諾通過以下活動(dòng)對(duì)建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系，并為改進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效性提供證據(jù)。 （ 1）向全體工作人員傳遞滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，提高臨床輸血質(zhì)量管理意識(shí)。 （ 2）制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，全員參與，共同為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)而努力。 （ 3）按計(jì)劃的時(shí)間間隔主持管理評(píng)審。 （ 4）為臨床輸血管理體系有效運(yùn)行提供必要的資源。 以顧客為關(guān)注焦點(diǎn) 一切以患者為中心，努力提高醫(yī)療救治水平。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)輸血管理。作好臨床用血計(jì)劃，保證血液供應(yīng)，提倡科學(xué)合理用血，確保臨床輸血安全。 質(zhì)量方針 臨床輸血質(zhì)量方針：安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。 （ 1）安全：確保血液安全和輸血安全。 （ 2）準(zhǔn)確：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征，科學(xué)合理用血。 （ 3）及時(shí)：做好用血計(jì)劃，保證搶救用血。 （ 4）有效：達(dá)到輸血目的，確保輸血有效。 策劃 質(zhì)量目標(biāo) （ 1）輸血科的質(zhì)量目標(biāo)為： ① 血液內(nèi)外包裝驗(yàn)收合格率 100%； ② 入庫、出庫記錄完整率 100%； ③ 獻(xiàn)血者血型（ ABO 血型及 RhD 血型）復(fù)檢率 100%； ④ 血庫冰箱溫度記錄完整率 100%； ⑤ 血液在有效期內(nèi)使用率 100%； ⑥ 各種耗材及試劑在有效期內(nèi)使用率100%； ⑦ 受血者身份確認(rèn) 100%； ⑧ 血標(biāo)本合格率 100%； ⑨ 血型定型試劑質(zhì)檢合格率100%； ⑩ 血型正、反定型檢查率 100%； ○11血標(biāo)本驗(yàn)收、交接、登記差錯(cuò)為 0； ○12 ABO血型及 RhD 血型鑒定差錯(cuò)為 0； ○13室內(nèi)質(zhì)控完成率 100%； ○14室間質(zhì)評(píng)合格率 100%。 （ 2）臨床輸血相關(guān)科室的質(zhì)量目標(biāo)為： ① 《臨床輸血申請(qǐng)單》填寫完整率 100%； ② 《輸血治療同意書》簽署率 100%； ③ 輸血前檢查記錄完整率 100%； ④ 輸血記錄完整率 100%；⑤ 《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》回收率 100%； ⑥ 醫(yī)護(hù)人員取血、驗(yàn)收、交接、核對(duì)、登記差錯(cuò)為 0。 質(zhì)量管理體系策劃 （ 1）臨床輸血在以下情況時(shí)需對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃： a）按照法律法規(guī)要求及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)質(zhì)量管理體系。 b） 質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)及組織結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化。 c） 資源配置、臨床用血需求情況發(fā)生重大變化。 d） 現(xiàn)有質(zhì)量管理體系文件未能覆蓋的特殊事項(xiàng)等。 （ 2）策劃的內(nèi)容包括： a） 要達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)及相應(yīng)的質(zhì)量管理過程，確定過程的輸入、輸出，并做出相關(guān)規(guī)XX 醫(yī)院輸血科 質(zhì)量手冊(cè) CYEYSXKZLSC 6 定。 b） 識(shí)別為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需配備的資源。 c） 對(duì)質(zhì)量目標(biāo)和科室質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行定期評(píng)審。 d） 根據(jù)評(píng)審結(jié)果尋找與質(zhì)量目標(biāo)的差距，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系，提高其有效性。 e） 策劃的結(jié)果（包括變更）要形成文件，如質(zhì)量管理方案，質(zhì)量計(jì)劃等。 （ 3）策劃輸出文件的編制原則 a） 策劃文件的編寫執(zhí)行《文件管理程序》，要符合質(zhì)量方針、 質(zhì)量目標(biāo)，并與臨床輸血實(shí)現(xiàn)過程的策劃協(xié)調(diào)一致。 b） 已有的質(zhì)量管理體系文件可被利用，根據(jù)特殊的要求增加新的內(nèi)容。 （ 4）策劃的實(shí)施、監(jiān)督檢查和更改 a） 各部門在執(zhí)行中按照質(zhì)量策劃規(guī)定的內(nèi)容、進(jìn)度、要求進(jìn)行控制，并將執(zhí)行情況和存在的問題及時(shí)反饋到質(zhì)量主管部門。 b） 質(zhì)量主管部門對(duì)質(zhì)量管理體系策劃實(shí)施情況進(jìn)行檢查和驗(yàn)證，總務(wù)后勤等部門配置相應(yīng)的資源。 c） 質(zhì)量管理體系文件的更改應(yīng)在受控狀態(tài)下進(jìn)行，在更改期間應(yīng)保證質(zhì)量管理體系正常運(yùn)行。 d） 策劃所形成的相關(guān)文件，由質(zhì)量主管部門負(fù)責(zé)保存。 職責(zé)、權(quán)限和溝通 職責(zé)和權(quán)限：臨床輸血管理結(jié)構(gòu)見圖 。質(zhì)量管理體系過程職責(zé)分配見表 。 各級(jí)人員的職責(zé)和權(quán)限如下： （ 1）院長 a） 負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)國家有關(guān)臨床輸血管理的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范及相關(guān)制度。 b） 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系的建立、實(shí)施、監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，確保臨床輸血過程符合規(guī)定的要求。 c） 組織制定質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，批準(zhǔn)質(zhì)量手冊(cè)，并領(lǐng)導(dǎo)全體員工認(rèn)真貫徹落實(shí)。 d） 對(duì)建立和保持質(zhì)量管理體系等重大問題進(jìn)行決策，督促實(shí)施。 e） 任命質(zhì)量負(fù)責(zé)人，并規(guī)定其職責(zé)權(quán)限。 f） 主持管理評(píng)審工作，確保臨床輸血質(zhì)量管理體系持續(xù) 改進(jìn)。 g） 為質(zhì)量管理體系的建立和改進(jìn)提供必要的資源。 （ 2）臨床輸血管理委員會(huì)：由分管院長、質(zhì)量主管部門、業(yè)務(wù)主管部門及臨床輸血相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。其主要職責(zé)： a） 實(shí)施國家政策和指南并監(jiān)控血液的使用。 b） 決定在輸血方面的政策和解決發(fā)生的問題。 c） 為貫徹落實(shí)有關(guān)輸血規(guī)定制定本單位的臨床用血管理制度。 d） 知道臨床輸血相關(guān)人員培訓(xùn)工作。 e） 監(jiān)督血液和血液制品的使用，審核臨床用血情況。 f） 調(diào)查與輸血相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)或差錯(cuò)事故。 （ 3）質(zhì)量主管部門 a） 協(xié)助分管院長或質(zhì)量負(fù)責(zé)人（管理者代表）建立和完善 質(zhì)量管理體系，監(jiān)督質(zhì)量管理體系的運(yùn)行。 b） 負(fù)責(zé)編制《質(zhì)量管理體系年度內(nèi)審計(jì)劃》、《質(zhì)量管理體系內(nèi)審活動(dòng)計(jì)劃》和《內(nèi)部審核報(bào)告》，組織實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)審核。 c） 編制《管理評(píng)審計(jì)劃》，收集并提供評(píng)審所需材料及督促落實(shí)評(píng)審中提出的糾正和預(yù)防措施，撰寫《管理評(píng)審報(bào)告》。 XX 醫(yī)院輸血科 質(zhì)量手冊(cè) CYEYSXKZLSC 7 d） 審核程序文件、管理型規(guī)程和技術(shù)性規(guī)程及相關(guān)表單。 e） 審核糾正和預(yù)防措施并對(duì)糾正和預(yù)防措施的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和驗(yàn)證。 f） 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系文件管理。 （ 4）輸血科：輸血科是提供醫(yī)療用血服務(wù)的科室，三級(jí)綜合醫(yī)院、年用血需求量較大的三級(jí)?？漆t(yī)院和二級(jí)醫(yī)院應(yīng) 設(shè)置獨(dú)立建制的輸血科。其職責(zé)： a） 負(fù)責(zé)血液驗(yàn)收、貯存、發(fā)放及輸血相關(guān)檢測(cè)。 b） 參與輸血相關(guān)疾病診斷與治療。 c） 指導(dǎo)臨床輸血。 d） 參與臨床輸血質(zhì)量管理、教學(xué)及科研等工作。 e） 負(fù)責(zé)輸血相關(guān)資料歸檔保存。 （ 5）血庫：血庫是提供醫(yī)療用血服務(wù)的專業(yè)部門，年用血需求量較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置血庫。其職責(zé)： a） 承擔(dān)血液驗(yàn)收、貯存、發(fā)放及輸血前血液相容性檢測(cè)。 b） 參與輸血相關(guān)疾病診斷與治療。 c） 負(fù)責(zé)血庫質(zhì)量管理。 d） 負(fù)責(zé)輸血相關(guān)資料歸檔保存。 （ 6）總后勤人事部門 a） 支持醫(yī)院建立臨床輸血質(zhì)量管理體系。 b） 提供符合要求的人力資源及培訓(xùn)資源。 c） 協(xié)助臨床輸血相關(guān)儀器設(shè)備采購、維修、計(jì)量器具檢定及關(guān)鍵儀器校準(zhǔn)、確認(rèn)。 d） 負(fù)責(zé)輸血科（血庫）相關(guān)物資采購及庫房管理。 e） 負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物、安全衛(wèi)生、污水處理及其他后勤服務(wù)等工作管理。 （ 7）輸血科（血庫）主任或負(fù)責(zé)人 a） 在分管院長及臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下制定本科崗位說明書、管理性規(guī)程、技術(shù)性規(guī)程及質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。 b） 制定年度用血計(jì)劃，定期向業(yè)務(wù)主管部門匯報(bào)輸血工作情況。 c） 定期向采供血機(jī)構(gòu)申報(bào)用血計(jì)劃，貯備一定數(shù)量的血液，滿足臨床用血。 d） 督促本 科室人員遵守醫(yī)院的各項(xiàng)管理性規(guī)程，履行規(guī)定的職責(zé)，嚴(yán)格按照技術(shù)性規(guī)程操作。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 e） 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，指導(dǎo)進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)，做好各級(jí)技術(shù)人員的考核工作。 f） 定期組織本科室人員進(jìn)行政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高科室人員的政治素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。 g） 及時(shí)解決本科室復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，如疑難或特殊血型的鑒定及交叉配血、免疫血液學(xué)診斷等。 h） 督促科室做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的使用、維修和保養(yǎng)情況。對(duì)科室所需耗材的增補(bǔ)應(yīng)做到及時(shí)、 節(jié)約。 i） 加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，了解用血情況，積極推廣輸血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，參與疑難病例的輸血會(huì)診。 j） 通過室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，加強(qiáng)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)的質(zhì)量控制。通過向臨床科室發(fā)放調(diào)查問卷，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。 k） 組織實(shí)施本科室承擔(dān)的教學(xué)、科研及學(xué)術(shù)交流等各項(xiàng)任務(wù)。 （ 8）輸血技術(shù)人員 a） 上崗前必須經(jīng)過輸血專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，取得上崗資格證的衛(wèi)生技術(shù)人員才能從事輸血XX 醫(yī)院輸血科 質(zhì)量手冊(cè) CYEYSXKZLSC 8 技術(shù)工作。 b） 在科主任或負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)貯血、發(fā)血、血標(biāo)本簽收、血型鑒定、紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選、交叉配血等技術(shù)工作。 c） 協(xié) 助科主任或負(fù)責(zé)人做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計(jì)工作，定期對(duì)科室儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)。 d） 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)性規(guī)程，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)向科主任或負(fù)責(zé)人匯報(bào)。 e） 協(xié)助科主任或負(fù)責(zé)人做好本科室技術(shù)人員的培訓(xùn)、考核工作，指導(dǎo)實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。 f） 加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，指導(dǎo)臨床科室合理用血，參與疑難病例的輸血會(huì)診。 g） 負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果解釋與咨詢服務(wù)，見《檢驗(yàn)結(jié)果解釋與咨詢服務(wù)指南》 。 （ 9）值班工作人員 a） 檢查并準(zhǔn)備好當(dāng)天所需使用的各種試劑及器材。 b） 負(fù)責(zé)接收、核對(duì) 并記錄臨床科室送來的受血者血標(biāo)本及《臨床輸血申請(qǐng)單》。 c） 負(fù)責(zé)血型鑒定、交叉配血、紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選及其他血型血清學(xué)試驗(yàn)（急診優(yōu)先）。 d） 配血合格后通知臨床科室的醫(yī)護(hù)人員取血，與發(fā)血者仔細(xì)核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后共同簽名方可將血液發(fā)出。 e） 根據(jù)臨床用血及庫存情況負(fù)責(zé)與采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約血液。 f） 負(fù)責(zé)接收采供血機(jī)構(gòu)送來的血液，清點(diǎn)品種、數(shù)量，對(duì)血液外觀、標(biāo)簽等進(jìn)行核查，核對(duì)無誤后簽名、登記入庫。 g） 血液入庫按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別放置在專用冰箱的不同層或不同的專用冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)。 定期觀察冰箱溫度并做好記錄。 h） 遇到不能解決的疑難問題應(yīng)請(qǐng)資深技術(shù)人員協(xié)助解決。 質(zhì)量負(fù)責(zé)人（管理者代表） （ 1）建立和完善質(zhì)量管理體系并督促實(shí)施，向院長匯報(bào)質(zhì)量管理體系的業(yè)績和改進(jìn)需求。 （ 2）策劃內(nèi)部質(zhì)量審核工作，協(xié)助內(nèi)審和糾正、預(yù)防措施的驗(yàn)證。 （ 3）解決質(zhì)量管理體系運(yùn)行中出現(xiàn)的不合格項(xiàng)，督促相關(guān)科室及時(shí)采取有效的糾正和預(yù)防措施，并組織驗(yàn)證其效果，以保證符合要求。 （ 4）加強(qiáng)員工質(zhì)量意識(shí)培訓(xùn)，確保能勝任工作。 （ 5）負(fù)責(zé)不合格品的評(píng)審及血液報(bào)廢監(jiān)督管理。 （ 6）負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系的對(duì)內(nèi)、對(duì)外聯(lián)系及第三方監(jiān)審工作。 內(nèi)部溝通：針對(duì)