從病案信息技術(shù)的角度來看電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(編輯修改稿)
2025-02-02 01:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1 病史 化驗(yàn)單 化驗(yàn)單 醫(yī)囑單 檢查單 病人 2 病史 化驗(yàn)單 化驗(yàn)單 醫(yī)囑單 檢查單 用戶 用戶 A 用戶 B 病歷瀏覽 思考一 請(qǐng)問“ 3521工程”具體指的是什么 《 廣東省病歷書寫和管理規(guī)范 》 框架 《 廣東省病歷書寫和管理規(guī)范 》 根據(jù)衛(wèi)生部 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 和《 病歷書寫基本規(guī)范 》 ，結(jié)合廣東省醫(yī)療工作實(shí)踐加以細(xì)化。 ? 紙質(zhì)病歷： 《 病歷書寫規(guī)范 》《 病案管理規(guī)范 》 ? 電子病歷： 《 電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 》 ?紙質(zhì)病歷與電子病歷完全并行 ?紙質(zhì)病歷 解決法律效應(yīng)問題 ?電子病歷 高效書寫 ， 質(zhì)量?jī)?yōu)化 ， 檢索與統(tǒng)計(jì)等 ?病案的回收與借閱等 按傳統(tǒng)方式處理 ?結(jié)合狀態(tài) ?并行模式的進(jìn)一步發(fā)展 ?病案管理流程 電子化登記 ， 定期統(tǒng)計(jì) ?開通電子病歷的借閱管理 ?無紙化的探索 ?衛(wèi)生部的政策支持 ?數(shù)據(jù)安全措施 ?流程與邏輯的全面管理 ??？齐娮硬v 可以覆蓋目前常見的各種應(yīng)用模式 《 廣東省病歷書寫和管理規(guī)范 》 框架 《 細(xì)則 》 應(yīng)用的基礎(chǔ)條件 電子病歷系統(tǒng)基本條件 ? 專職的衛(wèi)生信息人員（病案信息技術(shù)人員） ? 專門的服務(wù)器：電子病歷服務(wù)器 備份服務(wù)器 時(shí)間戳服務(wù)器 ? 專用的計(jì)算機(jī)機(jī)房：防火 防潮 防雷 …… 《 細(xì)則 》 應(yīng)用的基礎(chǔ)條件 電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求 ? 具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力 ? 病歷的歸檔，支持以 PDF等版式電子文件獨(dú)立保存（需提供相應(yīng)閱讀軟件），文件的格式必須符合病歷書寫要求，保留其格式與外觀不變。 ? 由電子病歷系統(tǒng)輸出打印病歷時(shí)，應(yīng)生成打印序列號(hào)（在右下角）以便校驗(yàn) 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求 涉及的 ICD10術(shù)語、規(guī)范和使用技巧 ? 《 疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際 統(tǒng)計(jì) 分類 》 ? 第十次修訂本（即 ICD10）共三卷 ? 死因編碼對(duì)應(yīng)于第二卷 《 細(xì)則 》 應(yīng)用的要求 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)要求 ? 電子病歷系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)建立完備的軟件工程管理機(jī)制，創(chuàng)建完善的軟件開發(fā)及運(yùn)行維護(hù)文檔管理制度 ? 總體設(shè)計(jì)報(bào)告、設(shè)計(jì)說明書、數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與流程說明書、測(cè)試報(bào)告、操作使用說明書、系統(tǒng)維護(hù)手冊(cè) 《 細(xì)則 》 應(yīng)用的要求 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)要求 ? 電子病歷系統(tǒng)投入使用前，應(yīng)通過相
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