【文章內(nèi)容簡介】 特別重要的作用 。 病 機(jī) ?結(jié)核病的免疫反應(yīng)以 細(xì)胞免疫為主 。 ?免疫反應(yīng) ： T細(xì)胞 → 致敏 T細(xì)胞 → 再次接觸結(jié)核菌時分裂 、 增殖并釋放淋巴因子 → 趨化并激活 Mф， 局限并吞噬 、 消化結(jié)核桿菌 →形成結(jié)核結(jié)節(jié) ?變態(tài)反應(yīng) ：結(jié)核桿菌大量繁殖 → 釋放大量菌體蛋白與蠟質(zhì) D結(jié)合 → 引起劇烈的 IV型變態(tài)反應(yīng) → 局部組織嚴(yán)重?fù)p傷 ， 細(xì)菌繁殖 → 病灶擴(kuò)大和溶解播散 ， 伴明顯的全身中毒癥狀 。 由此可見 ， 機(jī)體感染結(jié)核桿菌后 ， 變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)常相伴出現(xiàn) ， 并貫穿在結(jié)核病的全過程中 ， 隨機(jī)體內(nèi) 、 外環(huán)境的變化而改變 ， 從而決定結(jié)核病的好轉(zhuǎn)和惡化 、局限或擴(kuò)散 。 基本病理變化 結(jié)核病是一種特殊性炎癥。 變質(zhì)： 干酪樣壞死 滲出：非特異性漿液纖維素性炎 增生：特異性肉芽腫 (結(jié)核結(jié)節(jié) ) 由于機(jī)體的免疫反應(yīng) 、 變態(tài)反應(yīng)和細(xì)菌的數(shù)量 、 毒力以及組織的特性不同 ， 結(jié)核病可表現(xiàn)為以下幾種不同病變類型： ?滲出為主的病變 ?增生為主的病變 ?變質(zhì)為主的病變 滲出為主的病變 ?見于病變早期；機(jī)體免疫力低下；細(xì)菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)；變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時。 ?好發(fā)于肺、漿膜、滑膜及腦膜等處。 ?表現(xiàn)為漿液性炎或漿液纖維素性炎。在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)可查見結(jié)核桿菌。 增生為主的病變 ?見于機(jī)體抵抗力較強(qiáng) 、 細(xì)菌數(shù)量較少 、 毒力較低時 。 ?由于機(jī)體對結(jié)核桿菌已有一定免疫力 ， 病變常以增生為主 ， 形成具有一定形態(tài)特征的結(jié)核結(jié)節(jié) (在細(xì)胞免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)上形成 )。 結(jié)核結(jié)節(jié) ?結(jié)核結(jié)節(jié)是結(jié)核病的特征性病變 。 ?是由于巨噬細(xì)胞吞噬殺滅結(jié)核桿菌并使病灶局限化而形成的以增生為主的病變 。 ?是由類上皮細(xì)胞 、 朗罕氏巨細(xì)胞 、 以及外圍聚集的淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫 。 當(dāng)變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時 ， 結(jié)節(jié)中央常出現(xiàn)干酪樣壞死 。 結(jié)核結(jié)節(jié) 變質(zhì)為主的病變 ?常見于結(jié)核桿菌數(shù)量大 、 毒力強(qiáng) ， 機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時 。 ?上述滲出性和增生性病變可發(fā)生干酪樣壞死 ，也有極少數(shù)病變一開始就發(fā)生干酪樣壞死(原發(fā)性壞死 )。 ?由于壞死組織內(nèi)含有較多脂質(zhì)而呈淡黃色 、均勻細(xì)膩 ， 狀如奶酪 ， 故稱 干酪樣壞死 。 ?干酪樣壞死的形態(tài)特征 ， 尤其是肉眼改變 ，在結(jié)核病診斷上有一定意義 。 ?干酪樣壞死灶內(nèi)常含有一定量的結(jié)核桿菌 ，尤其在壞死不完全的外周區(qū)域 ， 菌量往往較多；而在完全壞死的中心區(qū)域內(nèi)則很難找到 。 ?干酪樣壞死有時可形成半流體狀物質(zhì) ， 稱為 液化 。 此時 ， 結(jié)核桿菌可大量繁殖 ， 液化物可造成結(jié)核病在體內(nèi)蔓延播散 。 因此 ，液化是結(jié)核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn) 。 增生 變質(zhì) 滲出 惡化 愈合 發(fā)展和結(jié)局 結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局主要取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核桿菌致病力之間的斗爭 。 ?轉(zhuǎn)向愈合 ?吸收 、 消散： 吸收好轉(zhuǎn)期 ?纖維化 、 纖維包裹 、 鈣化： 硬結(jié)鈣化期 ?轉(zhuǎn)向惡化 ?病灶擴(kuò)大： 浸潤進(jìn)展期 ?溶解播散：液化 → 空洞 、 新病灶 溶解播散期 肺結(jié)核病 ?結(jié)核桿菌主要經(jīng)呼吸道侵入人體 ， 故肺是發(fā)生結(jié)核病最常見的器官 。 ?由于初次感染和再次感染結(jié)核桿菌時機(jī)體反應(yīng)性不同 ， 肺部病變的發(fā)生和發(fā)展亦各有其特點(diǎn) ， 故肺結(jié)核病 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類 。 原發(fā)性肺結(jié)核病 ?原發(fā)性肺結(jié)核病 是指機(jī)體初次受結(jié)核桿菌感染后所發(fā)生的肺結(jié)核病 。 ?多見于兒童 ， 故又稱 兒童型肺結(jié)核病 。 偶見于從未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成年人 。 ?由于初次感染 ， 機(jī)體尚未形成對結(jié)核桿菌的免疫力 ， 病變有向全身各部位播散的趨向 。 病 變 原發(fā)病灶 (恭氏 、 Ghon’s病灶 ) ： 通常只有一個 ， 多見于通氣較好的部位 ，即上葉下部或下葉上部靠近胸膜處 ， 以右肺多見 。 病灶直徑多在 1cm左右 ， 呈灰白或灰黃色 。 病變開始為滲出性變化 ，繼而中央發(fā)生干酪樣壞死 ， 周圍則有結(jié)核性肉芽組織形成 。 結(jié)核性淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征 原發(fā)綜合征是原發(fā)性肺結(jié)核的特征性病變。 X線檢查，可見不對稱啞鈴狀陰影。 發(fā)展和結(jié)局 ?絕大多數(shù) (約 98%)可自然愈合 。 ?少數(shù)因營養(yǎng)不良或患其他傳染病 (如麻疹 、流感 、 百日咳等 )， 使機(jī)體抵抗力下降 → 結(jié)核病灶繼續(xù)擴(kuò)大 → 干酪樣壞死發(fā)生液化 →通過 血管 、 淋巴道和支氣管 進(jìn)行 播散 血道播散 ?急性全身粟粒性結(jié)核病 ?慢性全身粟粒性結(jié)核病 ?急性肺粟粒性結(jié)核 ?慢性肺粟粒性結(jié)核 急性全身粟粒性結(jié)核病 ? 結(jié)核桿菌在短時間內(nèi)一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支 ， 繼而播散至全身各器官 (如肺 、 肝 、 脾 、腎 、 腹膜和腦膜等 )， 引起粟粒性結(jié)核 ， 稱為 急性全身粟粒性結(jié)核病 。 ? 病情兇險 ， 臨床有高熱 、 寒戰(zhàn) 、 盜汗 、 衰竭 、 煩躁不安 、 甚至神志不清等 中毒癥狀 ， 肝脾腫大 ，并常有腦膜刺激征 。 ? 少數(shù)病例可死于結(jié)核性腦膜炎 。 若抵抗力極差 ，或應(yīng)用大量激素 、 免疫抑制藥物或細(xì)胞毒藥物后 ，可發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)核性敗血癥 ， 患者常迅速死亡 。 ?大體：各器官均可見均勻密布 、 大小一致 、 灰白或灰黃色 、 圓形 、 粟粒大小的結(jié)核病灶 。 ?鏡下：病灶常為增生性病變 ， 有結(jié)核結(jié)節(jié)形成 ，偶爾出現(xiàn)滲出 、 變質(zhì)為主的病變 。 ? X線檢查：雙肺可見密度均勻 、 大小一致的細(xì)點(diǎn)狀陰影 。 慢性全身粟粒性結(jié)核病 ? 如細(xì)菌少量多次入血 ， 并先后引起病變 ， 則粟粒性病灶的大小 、 新舊及病變性質(zhì)都不一致 (有的為增生性病變 ， 有的已纖維化 ， 有的則表現(xiàn)為滲出 、變質(zhì)性病變 )， 病程也較長 ， 稱為 慢性全身粟粒性結(jié)核病 。 ? 如僅有少量結(jié)核桿菌入血 ， 則可在某個臟器 (如骨 、關(guān)節(jié) 、 腎 、 輸卵管 、 附睪等 )形成 潛伏病灶 。 臨床上可不出現(xiàn)癥狀 ， 但當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時 ， 這種潛伏病灶可再活動 ， 成為肺外器官結(jié)核病的來源