【文章內容簡介】 4） 聽診： 腸鳴音減弱或消失。 25 四、診斷 病史： 潰瘍病史。 癥狀： 上腹部突然發(fā)生劇烈刀割樣疼痛。 體檢： 全腹腹膜刺激癥狀（ +）。 肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。 化驗： 白細胞增高，中性粒細胞比例增高， 電解質可發(fā)生紊亂。 X線： 立位腹部透視可在膈下見到半月形 透明區(qū) —— 膈下游離氣體。 腹穿： 可抽出含有膽汁或食物殘渣的混合 性液體。 26 五、治療 （一） 保守治療 適應癥：穿孔小或空腹穿孔，腹腔滲出液少，中毒 癥狀輕，無休克。 單純穿孔，無出血，無梗阻，狀態(tài)好。 體位： 半坐位 ，盆腔吸收能力差，減少中毒癥狀， 防止膈下膿腫的形成。 禁食水、胃腸減壓 ：胃管位置適當，進行持續(xù)有效 地負壓吸引，以減少胃腸液外漏，減少腹腔污 染，有利于穿孔修復，是一項 十分重要的措施 。 靜脈補液 ： 生理需要量加額外損失量。維持水、電 解質及酸堿平衡，防止休克。 防治感染 ： 聯(lián)合足量應用抗生素。 27 針刺：中脘，內關，足三里。 中藥：大柴胡湯，首劑半量注入，夾管 1 小時， 無不適反應，全量注入。 48小時內嚴密觀察病情變化：定期測血壓、 P、神志 1） 如腹痛減輕，腸鳴音恢復則治療有效， 可以繼續(xù)保守治療。 2） 如經(jīng)保守治療癥狀體征不見好轉：持續(xù)高熱、腹脹、 腹痛明顯，白細胞增高，說明病情加重， 保守治療失敗，應轉為手術治療。 （二）手術治療 適應癥： 1） 穿孔大或飽餐后穿孔，腹腔滲液多，中毒癥狀重； 2） 穿孔時間長，腹膜炎重，休克不易糾正； 3） 保守治療 12小時以上，病情無好轉者。 手術方式： 穿孔修補術、胃大部分切除術， 胃潰瘍可行畢 II式或畢 I式， 十二指腸潰瘍需行畢 II式。 28 消 化 性 潰 瘍 潰瘍病 有三性 慢性周期節(jié)律性 慢者長達數(shù)十載 周期春秋風雨重 節(jié)律飯后兩小時 夜里頓痛醒五更 返酸噯氣吐呃脹 上腹深處有壓痛 胃鏡變形或龕影 潰瘍診斷可確定 穿孔劇烈如刀割 全腹壓痛板狀硬 并發(fā)出血可嘔血 大便潛血定陽性 幽門梗阻有嘔吐 上腹膨隆有胃型 胃潰瘍病如惡變 原有癥狀進行重 以上四種并發(fā)癥 均為手術適應癥 29 胃、十二指腸潰瘍的外科治療 一、胃的解剖生理 胃的解剖：胃壁分粘膜層、粘膜下層、肌層 和漿膜層。肌層的肌纖維分內斜、 中環(huán)、外縱。環(huán)形肌在幽門處肥 厚形成幽門括約肌， 幽門前靜脈 可作為幽門的標志 ，是胃與十二 指腸的分界線。粘膜下層有豐富 的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。 胃的運動：主要有兩種方式緩慢的 緊張性收 縮 — 慢縮 ； 胃的蠕動 ， 3次 /分。 30 胃的分泌： 主細胞： 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。 壁細胞：分泌鹽酸和抗貧血因子。 粘液細胞：分泌堿性粘液，有抗胃酸 保護胃粘膜的作用。 胃液分泌分為自然分泌 — 消化間期分泌。 刺激性分泌 — 消化期分泌（分腦、胃、腸三相） 自然分泌是不受食物刺激的基礎胃液分泌。 BAO（基礎胃酸分泌量，即消化間期的 1小時胃 酸分泌量） 方法：去掉開始時 30分鐘可能含有殘渣的胃液 每 15分收集一次共 4次。測定胃酸濃度。 31 二、十二指腸的解剖生理 解剖 ： 十二指腸長 25cm，呈 C 型。分四部分。 球部：是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位； 降部：膽總管和主胰管的總開口處，位于后 內側中部； 橫部：亦稱水平部。 升部：由 treitz韌帶固定，接空腸。 分泌： 十二指腸是膽汁、胰液和胃內容物的匯集處。 十二指腸粘膜有 Brunner腺，分泌堿性十二指 腸液，含腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶。 還有 G細胞分泌胃泌素，還能分泌腸抑胃肽、 胰泌素和縮膽素、促胰素等。 32 三、病因與發(fā)病機理 胃酸：是促成潰瘍形成的重要因素 ， 胃酸過高激活 了胃蛋白酶，使胃和十二指腸粘膜發(fā)生“自家 消化”所以也叫作 —— 消化性潰瘍 。 胃粘膜屏障： 是保護胃粘膜避免被激活了的胃蛋白 酶破壞的主要因素。 胃粘膜屏障由粘液和胃 粘膜柱狀上皮 兩部分組成 。防止 Na+擴散至 胃腔和 H+逆向進入粘膜。水楊酸、皮質醇、 膽鹽、酒精都能破壞胃粘膜屏障，以致大量 H+逆向彌散入粘膜，損害細胞，造成水腫、 出血、糜爛而導致潰瘍。膽汁返流入胃、胃 壁缺血、年老體弱、營養(yǎng)不良等都可引起粘 膜抵抗力削弱，造成潰瘍。 胃粘膜屏障的破 壞是胃潰瘍的主要發(fā)病因素。 33 其它因素： （ 1） 精神因素： 如精神緊張 、憂慮 、 過度腦力勞動； （ 2） “ O”型血發(fā)病率高； （ 3） 慢性呼吸功能不全， （ 4） 肝硬化都可發(fā)生潰瘍。 胃酸高是十二指腸潰瘍的主要發(fā)病原因， 胃粘膜屏障的破壞是引起胃潰瘍的主要原因， 有的胃潰瘍病人胃酸不高，但都發(fā)生在胃炎 的基礎上，說明胃粘膜屏障被破壞所致。 34 四、十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)與外科治療 （一） 臨床表現(xiàn)： 腹痛 ： 胃區(qū)疼痛，多為鈍痛和燒灼痛，個別 有劇痛，有明顯的節(jié)律性，與飲食關 系密切， 大多發(fā)生在餐后 3— 4小時 發(fā) 生，饑餓痛和夜間痛，進食后逐漸消 失，為胃酸被食物中和所致。周期性 發(fā)作，春秋為好發(fā)季節(jié)。服堿性藥物 能止痛。 返酸、噯氣等。 35 （二）外科治療適應癥： 發(fā)生嚴重并發(fā)癥 ： 急性穿孔、大出血、瘢痕性 幽門梗阻。 內科治療無效的頑固性潰瘍 ，特點是： 1） 多年病史，發(fā)作頻繁，病情逐漸加重，疼痛難以 忍受，經(jīng)至少一次嚴格的內科治療，未使癥狀減 輕，不能維持正常工作和生活。 2） 胃鏡或鋇餐證實，潰瘍有較大的龕影，球部嚴重 變形、出血，而潰瘍仍呈活動期。 36 （三）手術方式： 普遍采用胃大部分切除術。 治療潰瘍的理論基礎： ① 切除了潰瘍病灶； ② 切除了潰瘍的好發(fā)部位； ③ 減少了胃酸的分泌； ④ 增加胃酸中和程度； ⑤ 減少胃內食物停留時間。 術式有： 胃大部分切除、胃空腸吻合術； 胃大部分切除、十二指腸潰瘍曠置術； 迷走神經(jīng)切斷術、高選迷切。 37