【文章內(nèi)容簡介】 ? 能量缺乏型， ? 以 人體測量指 標(biāo)下降 為主 ? 蛋白質(zhì)缺乏型， 蛋白質(zhì)、能量缺乏 ? 表現(xiàn)： 血清蛋白 類 水平降低及 全身水腫 營養(yǎng)不良 消瘦型 低蛋白型 混合型 PEM ? 體重下降 ? 虛弱 ? 低蛋白血癥 ? 水腫 marasmus ? 體重 /身高低 ? 脂肪儲存減少 ? 肌肉組織萎縮 ? 血漿蛋白正常 Kwashiorkor ? 內(nèi)臟蛋白丟失 ? 脂肪儲存正常 ? 低蛋白血癥 ? 水腫 Nutritional Assessment History Anthropometric measurements Laboratory investigations Nutritional Assessment History –Dietary history – Significant weight loss within last 6 months ? 15% loss of body weight ?pare with ideal weight ?Beware the patient with ascites/ oedema Anthropometry – Weight for Height parison – Body Mass Index (, or 10% decrease) – Tricepsskinfold (TSF) – Mid arm muscle circumference (AMC) – Bioelectric impedance Nutritional Assessment 理想體重 : 身高 165cm 身高 (cm) － 105 身高＜ 165cm 男性 :（身高－ 105） 女性 :（身高－ 100） Lab investigations – albumin 30 g/l（白蛋白） – prealbumin 120 mg/l – transferrin g/l（轉(zhuǎn)鐵蛋白） – total lymphocyte count 1200 / mm3 – Skin anergy testing Nutritional Assessment 營養(yǎng)不良的診斷 評定指標(biāo) 正常范圍 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度 體重 ＞理想的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 TSF ＞正常值的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 AMC ＞正常值的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 肌酐身高指數(shù) ＞正常值的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 白蛋白 g/L ≥35 31～ 34 26～ 30 ＜ 25 轉(zhuǎn)鐵蛋白 g/L ～ ～ 1～ ＜ 前蛋白 g/L ≥180 160～ 180 120～ 160 ＜ 120 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥1500 1200～ 1500 800～ 1200 ＜ 800 DH ≥＋＋ ＋～＋＋ －～＋ － 氮平衡 177。 1 － 5～－ 10 － 10～－ 15 ＜－ 15 營養(yǎng)支持的基本指征 ?近期體重下降大于正常體重的 10 ％ 。 ?血清白蛋白＜ 30g/L。 ?連續(xù) 7天以上不能正常進(jìn)食； ?以明確為營養(yǎng)不良； ?可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人 能量儲備及需要 能量儲備 糖原、蛋白質(zhì)、脂肪 三大物質(zhì)生理能量 ? 碳水化和物 kcal/g ? 脂肪 kcal/g ? 蛋白質(zhì) kcal/g 非蛋白質(zhì)熱卡 (nonprotein calorie, NPC) 由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱 NPC。 總能量需求 （一）基礎(chǔ)能量消耗 （ basal energy expenditure, BEE) 男： BEE (kcal)=+5H+ 女： BEE (kcal)=++ H為身高（ cm） ， W為體重（ kg）， A為年齡（歲） （二）實(shí)際能量消耗 （ actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE AF IF TF AF (active factor)活動因素 IF (injury factor)手術(shù)、創(chuàng)傷因素 TF (thermal factor)發(fā)熱因素 （三）靜息能量消耗 （ rest energy expenditure, REE) (四）簡易估算 : ? Energy required = Basal + additional secondary to illness ? Basal 30 to 35kcal/(kgd) Methods of Nutritional Support 腸道外營養(yǎng) （ parenteral nutrition, PN） 腸道內(nèi)營養(yǎng) （ enteral nutrition, EN） EN EN PN PN 20% 20% 80% 80% 70年代 90年代 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例 enteral nutrition（ EN) definition： 指經(jīng)過 口或喂養(yǎng)管 提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。 對腸功能有重新認(rèn)識 1980s Alexender 燒傷病人的腸源性感染 Wilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官 腸細(xì)菌易位 Bacterial translocation ? More physiologic ? Less plications ? Gut mucosa preserved ? No bacterial translocation ? Cheaper Enteral Feeding is best 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則 “When the gut works, and can be used safely, use it ” “當(dāng)腸道有功能時，就應(yīng)當(dāng)利用它 ” 腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證 凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括： （ 1）吞咽和咀嚼困難者； （ 2）意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力者；（ 3）消化道疾病穩(wěn)定期 ； 如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （ 4） 高分解代謝狀態(tài) ，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （ 5）慢性消耗性疾病 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 ?腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證； ?吸收不良者當(dāng)慎用。 經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類 ? 大分子聚合物 包括 自制勻漿膳 和 大分子聚合物制劑 ? 要素膳 (Elemental diet,chemically defined diet) 特殊配方制劑 (Medical food,diseasespecific products) 組件配方（調(diào)節(jié)性制劑） (module diet) 腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法 ?口服 ?分次投給 ?重力持續(xù)滴注 ?機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法） 腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)劑 管飼途徑 ? 鼻胃管 ? 鼻十二指腸 ? 鼻空腸管 ? 胃造口 手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口 (PEG) 腹腔鏡胃造口 ? 腸造口 手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口 (PEJ) 腹腔鏡腸造口 鼻飼管 胃管 經(jīng)腸營養(yǎng) 腸吸收狀況 較差 良好 要素膳 整蛋白膳 管飼 6w 腸造口 是 否 鼻腸管 管飼喂養(yǎng) 誤吸可能 有 否 鼻十二指腸管 或 鼻空腸管 鼻胃管 營養(yǎng)供給是否適量 繼 續(xù) 可 以 不 足 加腸外營養(yǎng) Complications of enteral feeding 12% overall plication rate Gastrointestinal plications Mechanical plications Metabolic plications Infectious plications Complications of enteral feeding Gastrointestinal Distension Nausea and vomiting Diarrhoea Constipation Intestinal ischaemia Complications of enteral feeding Infectious Aspiration Pneumonia Bacterial contamination Complications of enteral feeding Mechanical Malposition of feeding tube Sinusitis Ulcerations / erosions Blockage of tubes 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 ?機(jī)械性并發(fā)癥 ?感染并發(fā)癥 ?胃腸道并發(fā)癥 ?代謝并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥 ?鼻咽部和食管粘膜損傷 喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當(dāng) ?喂養(yǎng)管阻塞 營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細(xì)等 感染并發(fā)癥 ?誤吸或吸入性肺炎 多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者 原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。 ?腹膜炎 偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。 胃腸道并發(fā)癥 ?最多見的并發(fā)癥，包括 惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉 等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療 5 ％ － 30 ％ 。 原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。 代謝并發(fā)癥 ?高血糖 ?水電解質(zhì)代謝紊亂 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（ 1） ? 預(yù)防誤吸－－－針對誤吸或吸入性肺炎 ?體位 ：伴意識障礙、為排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－－－半臥位 鼻腸管或空腸造瘺者－－－隨意體位 ?估計(jì)胃內(nèi)殘留量 每 4h 100－ 150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注 ?病情觀察 ? 保護(hù)鼻咽部粘膜、皮膚 長期留置鼻胃（腸）管者－－－油膏涂拭 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（ 2） ? 減少胃腸道不適 ?控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓 ：從低濃度開始 ?調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度 ：接近體溫為宜 ?避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì) ：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于 6至 8小時。 ?伴同用藥的應(yīng)用 ：適當(dāng)稀釋。 ?控制營養(yǎng)液的輸注量和速度 ：從少量開始，250－ 500ml/d， 5－ 7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量