【文章內(nèi)容簡介】 、頭側(cè)位、氣道阻塞征象時及時氣管切開 b. 保持血容量穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡：不能進(jìn)食者最晚第 3日鼻飼 .（避免過分脫水、擴(kuò)容）。 c. 降溫： T降低后腦代謝 ↓ ，耗氧量減少，利于腦細(xì)胞恢復(fù)和減輕腦水腫。藥物冬眠副作用多、全身降溫易并發(fā)癥，故多用冰毯或冰帽物理降溫，近來亞低溫療法 d．護(hù)理：勤翻身，早期床上功能活動，按摩，防褥瘡和下肢靜脈血栓?？谇磺鍧?，大小便通暢 注意：一般不用止血藥。 腦出血 治療 調(diào)控血壓 ? 血壓的理想控制問題意見頗多 ? BP持續(xù)顯著增高引起繼續(xù)出血、增加腦血流量和顱內(nèi)壓；但血腫周有一局灶性缺血區(qū)，快速降壓致腦灌注壓 ↓ ，進(jìn)一步加重腦組織缺血性損害。 ? 有認(rèn)為 BP明顯增高者，預(yù)后相對差 ,死亡率、致殘率 ↑ ? 先著重降顱壓，顱壓 ↓ BP也跟著降低，但過高的 BP或 BP波動較大易致繼續(xù)出血，必須及時處理 ? 參照患者基礎(chǔ) BP水平，降至稍高于原有水平數(shù)。有主張BP200/120mmHg或平均動脈壓 125～ 135mmHg才處理，一般維持在 150～ 160/90～ 100mmHg即可。降壓不易過速、過低，以防腦缺血。 ? 舒張壓較低，脈壓差過大時，通常不用降壓藥 腦出血 治療 調(diào)控血壓 ? 據(jù)患者情況選藥 ? 靜滴硝甘 ,滴數(shù)易控制，易行又安全 .可同時加用 速尿等利尿劑 ,使舒張壓降至 100mmHg，繼以口服藥維持 ? 頑固性高血壓 ,多種降壓藥無效時，慎用硝普鈉 25～ 50mg，入生理鹽水 500ml， 20滴 /m緩慢靜滴嚴(yán)密觀察血壓 ? SP200mmHg, DP120mmHg，抬高床頭 30～ 45o ； BP降至正常 ,床頭放平； BP下降過低則抬高床角或放低床頭。 降壓效果不顯著，須注意同時用脫水劑降顱壓 ? 不論何原因致 BP過低，應(yīng)用升壓藥升至所需水平，防止腦損害進(jìn)一步加重 腦出血 治 療 抗腦水腫降顱壓治療 ?血腫壓迫腦組織引起腦水腫， 3～ 4d達(dá)高峰，致顱壓增 高、腦疝，其程度臨床憑生命體征變化及影像學(xué)來判斷 ?小血腫 ,控制出入水量 ,CSF CO2CP↓, 血管收縮 ,顱壓 ↓ ?昏迷較深或早期腦疝時須用強(qiáng)脫水劑，如甘露醇、速尿、甘油， 2～ 3種交替用 ?注意血漿滲透壓的改變， 310～ 320mOsm/L為佳，維持高滲狀態(tài)。避免腦組織腫脹和顱內(nèi)壓反跳，脫水劑逐漸減量，一般需用 1～ 2w ?腎上腺皮質(zhì)激素利弊評價不一 ,有主張與脫水劑合用減低水腫 。但腦出血昏迷者多合并消化道出血、肺部感染 ,因激素使用加重或掩蓋病情 ,糖尿病禁用 ?心腎功能不全須先用速尿或利尿酸鈉 ,等滲鹽水防止血液濃縮 .膠性液體 (白蛋白 )防止血容量減少 ,避免低血壓 腦出血 治 療 合并癥處理 ? 消化道出血 :重癥者常有 ,24h內(nèi)出現(xiàn)者占 ％ ,病死率 ↑ .危險(xiǎn)因素 :機(jī)械通氣延長 (4d 65％ )。凝血障礙 ?；A(chǔ)疾病惡化 ?大多系丘腦下部損害所致 ,其解剖 :⑴ 有數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞⑵與垂體密切神經(jīng)聯(lián)系⑶豐富毛細(xì)血管網(wǎng)⑷丘腦下部血腦屏障不夠健全 ,應(yīng)激因素作用時該區(qū)極為敏感 ,易產(chǎn)生水腫、出血等。 ?另還與腦干、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面及海馬損害有關(guān) ?非丘腦下部出血發(fā)生 消化道出血：間接因素影響 丘腦下部：⑴ ACTH使皮質(zhì)激素 ↑ ,胃蛋白酶分泌 ↑ ⑵交感神經(jīng)張力改變 ,胃粘膜缺血⑶迷走神經(jīng)活動過度增強(qiáng)， Ach使胃蛋白酶 ↑ ? 治療：控制胃內(nèi) PH，保護(hù)胃粘膜；胃內(nèi)降溫及血管收縮藥；止血劑；嚴(yán)重出血者需輸血 腦出血 治 療 合并癥處理 ? 肺部感染 ? 重癥者尤其意識障礙、吞咽困難者口腔及氣管內(nèi)分泌物不易及時清除致吸入性肺炎；另外胃內(nèi)容物返流、原有慢支肺氣腫者 ? 治療：敏感抗生素、翻身拍背，清除口腔及氣道分泌物，防止返流誤吸 ? 控制抽搐 腦葉出血，可用苯妥英鈉靜注，慎用安定及巴比妥以免影響意識觀察 ? 其它：心功能損害、肺栓塞、下肢靜脈血栓 腦出血 治療 外科治療 （ 1）目的 挽救生命，減輕殘廢 （ 2）適應(yīng)癥：根據(jù)以下幾點(diǎn)綜合考慮： 1）意識狀態(tài) 2）出血類型 3）出血量 4）病情演變 （ 3）方法 ? 開顱血腫清除術(shù)：半球血腫 50ml,小腦出血近腦干，保守不佳 ? 鉆顱血腫抽吸術(shù)： ≥ 30ml，中線移位 2cm，位腦葉或基底節(jié)，神經(jīng)功能缺損評分 20～ 39分 ? 腦室引流術(shù)：適用于并發(fā)持續(xù)腦室擴(kuò)大和顱內(nèi)壓增高?？汕宄X室內(nèi)積血，減少占位效應(yīng)；分流CSF恢復(fù)正常循環(huán)；降顱內(nèi)壓；減輕腦損害 腦出血 治療 手術(shù)及內(nèi)科治療評價 ? 肯定觀點(diǎn)：意識水平正常和伴輕微神經(jīng)功能缺陷者不需手術(shù)；昏迷伴瞳孔固定也無手術(shù)價值 ? 爭議 :嗜睡或昏睡和伴嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷者結(jié)合臨床 ? 血腫周邊半暗帶在 超早期 更嚴(yán)重 ,清除血腫可解除壓迫 ,改善半暗帶神經(jīng)功能 .出血引起缺血體積可超過血腫體積的幾倍 ,初期發(fā)生的局部缺血大都不可逆 ,因此手術(shù)清除病灶未必能轉(zhuǎn)變?nèi)毖^程 ,應(yīng)同時行 神經(jīng)保護(hù) ? 評價：⑴半球大血腫伴昏迷和癱瘓 ,任何內(nèi)外科治療均不能改善⑵腦葉或小腦血腫伴顱壓增高 ,及時抽吸或清除血凝塊可防腦疝和生命結(jié)構(gòu)被壓迫⑶小腦血腫應(yīng)在腦干壓迫引起意識喪失之前急診手術(shù)挽救生命⑷腦葉出血無顱壓增高無需手術(shù)⑸無腦積水或腦干壓迫最好內(nèi)科保守⑹腦干血腫也可定向抽吸或內(nèi)科治療 腦出血 預(yù)后 影響因素 ? 腦出血量：決定預(yù)后的重要因素 ? 血壓：殼核與丘腦出血死亡者 BP明顯高于同類血腫存活者 .平均動脈壓越高 ,28d存活越低 ? 血脂 :高膽固醇者死亡率低，低者死亡率高 ? 血糖 :應(yīng)急性高血糖者預(yù)后不好 ? 眼底出血 :提示急劇嚴(yán)重的高顱壓，預(yù)后不良 ? 再出血 :影響遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素 .丘腦發(fā)生多，BP波動有關(guān)；腦葉出血也易再出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ subarachnoid hemorrhage,SAH） ? 定義 ? 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 臨床表現(xiàn) ? 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 診斷 ? 治療 ? 三大合并癥及處理 ? 預(yù)后 蛛網(wǎng)膜下腔出血 定義 ? 指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，不同于腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔引起的繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中6～ 8％ CT圖示 SAH 動脈瘤破裂致 SAH 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 動脈瘤 (76%)、腦血管畸形(6~9%),二者合并 (2~22%)。其次高血壓動脈硬化、動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)，另外吸煙飲酒也密切相關(guān) ? 有認(rèn)為動脈瘤形成的三個因素 :Willis環(huán)的壓力、高血壓和血管脆性增加 ,吸煙影響三因素 ? 飲酒致高血壓、血凝機(jī)制改變、腦血流加速 左 VA瘤 右 ACA瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 血液入蛛網(wǎng)膜下腔， CSF染血，部分及全腦呈紫紅色， RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深；量大時腦表面可有薄層血塊，腦底更著，甚至將血管神經(jīng)埋沒 。 ? 隨病程延長， RBC溶解釋放含鐵血黃素，腦膜及腦皮質(zhì)呈鐵銹色，出現(xiàn)局部粘連 ? 鏡下 :早期細(xì)胞反應(yīng)及吞噬現(xiàn)象 ,逐漸成纖維細(xì)胞進(jìn)入血塊 ,最后形成一層閉塞 蛛網(wǎng)膜下腔疤痕 背側(cè)面 腹側(cè)面 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 血液滲出或涌入蛛網(wǎng)膜下腔 ,很快發(fā)生顱內(nèi)壓力增高 ? 血液刺激致無菌性腦膜炎 ,致劇烈頭痛及腦膜刺激征 ,還可致自主神經(jīng)功能受損出現(xiàn)高血壓和心律紊亂 ? 血凝塊和血液刺激腦膜形成大量滲出液，致蛛網(wǎng)膜粘連影響 CSF循環(huán)通路，或矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜粒堵塞，均可致亞急性或慢性腦積水 ? 瘤破裂出血后，短時痙攣對減少或終止出血有保護(hù)作用，但持久痙攣會使腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺血或引起腦梗塞，出現(xiàn)偏癱等局灶體征 ? 有些動脈瘤可反復(fù)小量滲血而出現(xiàn)頭痛，由于外滲的血液可圍繞血管壁或瘤壁引起一些纖維化的粘連反應(yīng)，反而起到防止動脈瘤破裂及止血作用 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 各種資料顯示： 50歲左右發(fā)病率最高 ? 每日 6～ 9時， 18～ 21時發(fā)生率最高 ? 動脈瘤破裂與動脈壓增高有關(guān)，重癥 SAH及再出血也同高血壓有關(guān) ? SAH可發(fā)生猝死，有報(bào)道在 15m內(nèi)死亡，原發(fā)腦干損傷或呼吸障礙解釋時間太短，可能是 SAH刺激丘腦下部、交感神經(jīng)，大量釋放兒茶酚胺，損害心肌，因此心律不齊是 SAH猝死的重要原因之一 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 1． 青壯年 2．突然起病 ,以 劇烈頭痛 開始 ,并持續(xù)難解 3．少數(shù)動脈瘤破裂大出血 ,劇烈頭痛、嘔 吐、 昏迷 ,甚至死亡 4．發(fā)病時除 腦膜刺激征 外多無其他定位癥狀 5．少數(shù)出血量多者可見 玻璃體下（視網(wǎng)膜 前）出血 6. 腰穿 均勻血性 CSF 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) ? 前兆滲漏 (warning leak)：少數(shù)發(fā)病前 2w有頭痛、頭暈、視力改變或頸強(qiáng)直。與動脈瘤擴(kuò)大壓迫刺激臨近組織或動脈瘤微量出血有關(guān)，年輕更多見，易誤診為偏頭痛和頸椎病 ? 主要癥狀：突然出現(xiàn)劇烈難以忍受的 頭痛 ，可放射致枕后和頸部，伴 惡心、嘔吐 ，可有短暫 意識障礙及煩躁 、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有 癲癇 發(fā)作 。如出血量大，隨即昏迷、去腦強(qiáng)直呼吸停止而猝死 ? 定位體征：頸內(nèi) A與后交通 A連接處動脈瘤伴眼球運(yùn)動障礙、視野缺損 ,頭痛部位多限于眼球、眼眶或同側(cè)前額 。MCA上動脈瘤有運(yùn)動及感覺障礙； ACA或前交通動脈上動脈瘤有嗜睡、腹瀉、發(fā)熱及精神障礙、摸索、強(qiáng)握等額葉征象 ? 腦膜刺激征：明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直、 Kerning and Bruzinski’ s(+) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 眼底改變： ? 視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前的玻璃體下出血，一側(cè)或兩側(cè)，片狀、條紋狀、斑點(diǎn)狀或火焰狀 ? 視網(wǎng)膜前出血后，緊接著發(fā)生玻璃體局限性或普遍性出血致視力模糊或黑矇 ? 視網(wǎng)膜前間隙出血由于 SAH致顱壓增高，視網(wǎng)膜靜脈急性逆流所致，也可能血性 CSF壓迫中央靜脈及其脈絡(luò)膜吻合支引起 ? 最早在起病后 1h出現(xiàn)， 2w內(nèi)吸收 ? 無高血壓 SAH可有視網(wǎng)膜動脈痙攣，一側(cè)或兩側(cè)眼壓升高為不祥之灶 ? 瘤破裂的 SAH視網(wǎng)膜靜脈可迂曲和瘀血， 20％可視乳頭水腫數(shù) h內(nèi)發(fā)生， 3～ 4w消失 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi) AN的分級 對于選擇治療方式、估計(jì)預(yù)后、統(tǒng)一療效評價均有重大意義 .Botterel(1958)將破裂 AN分為五級： ? Ⅰ 級：出血少，意識清， 無 神經(jīng)功能障礙 ? Ⅱ 級：出血少，意識清， 輕度 神經(jīng)功能障礙，如動眼神經(jīng)麻痹、頸項(xiàng)強(qiáng)直等 ? Ⅲ 級：出血中等，嗜睡或 意識 模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有或無神經(jīng)功能障礙 ? Ⅳ 級 a：出血中等或量多，有 明顯 神經(jīng)功能障礙，并呈進(jìn)行性加重 ? Ⅳ 級 b：老年病人，出血量少，神經(jīng)功能障礙較輕，但有 嚴(yán)重 的心血管疾病 ? V級： 垂危 病例 ,有中樞神經(jīng)衰竭或去大腦強(qiáng)直表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi) AN的分級 這一分級不適用于未破裂的 AN,分級的界線亦不很清楚 .Hunt和 Hess于 1968年在此基礎(chǔ)上作了一些改進(jìn) ,使之能適用于所有的 ： ? 0級