【文章內(nèi)容簡介】 失液較多。失血則因手術(shù)而異，多數(shù)情況下可能失血較多，對失血、失液應(yīng)進行合理的估計。特別要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄積而未察覺，或血液經(jīng)敞開的對側(cè)胸膜進人對側(cè)胸腔導致估計失誤。應(yīng)重視對血流動力學的監(jiān)測，作出合理的解釋。對估計失血較多或病情較重的至少應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)測，有條件的可作飄浮導管監(jiān)測。 characteristic and managemen 過去主張對胸科手術(shù)病人進行“逾量輸血”，現(xiàn)認為并不盡然，血液適當稀釋和一般的輸血原則也同樣適合于胸科手術(shù)病人。對全肺切除的病人，因術(shù)后心臟排出的血液全由一側(cè)肺通過，肺血管床驟然大量減少，宜采取減量輸血的原則，在病肺循環(huán)鉗閉后，輸液、輸血即應(yīng)減速、減量，以免發(fā)生急性肺水腫。 characteristic and managemen （五）保持體熱胸腔剖開后，體熱的喪失遠較腹腔手術(shù)時為強烈。對術(shù)時較長的病例特別是小兒病人，應(yīng)注意體溫監(jiān)測。如有條件，可用變溫毯保溫，用加熱器加溫輸人液體和血液。 Onelung ventilation 二、單肺通氣 單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進行通氣的方法。由于支氣管導管的改進，對單肺通氣所引起的生理改變認識的深人，以及必要時利用纖維支氣管鏡進行協(xié)助，單肺通氣的安全性及成功率已有明顯提高。目前除用于肺內(nèi)分泌物多、肺膿腫、大咯血（“濕肺”）、支氣管胸膜痰等病人外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)以方便手術(shù)操作，減輕剖胸側(cè)肺損傷，防止兩肺間的交叉感染。 Onelung ventilation （一）單肺通氣的生理變化進行單肺通氣時，非通氣側(cè)肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流。在通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側(cè)肺也可能仍有部分肺組織通氣／灌流比值失調(diào)。盡管通氣側(cè)肺的通氣量和肺血灌流量均增加，但不可能使 VA/Q比值完全趨于正常。 Onelung ventilation 在單肺通氣時全部肺內(nèi)分流量可達 20%40%。肺內(nèi)分流量增加導致肺靜脈血摻雜可產(chǎn)生低氧血癥。肺內(nèi)分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收縮（ HPV）的影響。萎陷肺產(chǎn)生缺氧性肺血管收縮可減少血流進人萎陷肺，使較多血流進人通氣側(cè)肺，這樣可使VA/Q比值失調(diào)得到一定緩解。吸人性麻醉藥、血管擴張藥等均可抑制 HPV，應(yīng)引起注意。如萎陷肺是正常的健康肺組織則肺內(nèi)分流量較大在進行單肺通氣時，一般認為 Pa0 70mmHg是可以接受的低限。 Onelung ventilation （二）單肺通氣時的呼吸管理為減少單肺通氣時低氧血癥的發(fā)生，麻醉時應(yīng)注意以下事項： 1．盡可能采用雙肺通氣，在取得術(shù)者配合的情況下盡量縮短單肺通氣時間；在不影響手術(shù)的前提下爭取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開始改用單側(cè)肺通氣法。2．在由雙肺通氣改為單肺通氣時，應(yīng)先進行手法通氣以使機體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應(yīng)性情況和潮氣量并觀察到術(shù)側(cè)肺已萎陷后，可再進行機械通氣。 Onelung ventilation 3．單肺通氣的潮氣量為 10m1/kg，過低可致通氣側(cè)肺萎陷，過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加。吸人氧濃度為 100 % (Fiq )。平臺氣道壓或呼氣末氣道壓應(yīng)＜ 30 35cmH20，如過高應(yīng)檢查原因予以糾正。 4．應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使 PaCO2維持于 ，避免過度通氣和低二氧化碳血癥。一般通氣頻率約較雙肺通氣時增加 20%0 5．應(yīng)監(jiān)測 SP02和 PETC02，進行血氣分析。 6．如發(fā)現(xiàn) PaO2下降或低氧血癥，其處理包括： Onelung ventilation (1）如麻醉用了氧化亞氮，應(yīng)即停止使用。 (2)檢查有無操作不當、導管位置是否正確、麻醉機有無故障、血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定等，作相應(yīng)的糾正；并對支氣管內(nèi)進行吸引，清除分泌物。 Onelung ventilation (3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施： ①先改善上肺（非通氣肺）的旅 /Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側(cè)總支氣管置人細管進行高頻噴射通氣；或用另一 Maple。環(huán)路以 5一 10cmH20壓力作 CPAP以減少該側(cè)肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術(shù)，而后予以維持；對無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關(guān)閉呼氣口，約 20min重復一次。 Onelung ventilation ② 如果上述效果不佳，可再采用通氣側(cè)行呼氣末正壓通氣（ PEEP)，也可一開始就行通氣側(cè) PEEP (3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施： Onelung ventilation ① 先改善上肺（非通氣肺）的旅 /Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側(cè)總支氣管置人細管進行高頻噴射通氣；或用另一 Maple。環(huán)路以 5一10cmH20壓力作 CPAP以減少該側(cè)肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術(shù)，而后予以維持；對無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關(guān)閉呼氣口，約 20min重復一次。 Onelung ventilation ② 如果上述效果不佳，可再采用通氣側(cè)行呼氣末正壓通氣（ PEEP)，也可一開始就行通氣側(cè) PEEP ③ 若前述處理無效， SPOz明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷。以后可能需間斷定時雙側(cè)肺通氣才能完成手術(shù)。 Onelung ventilation ④ 如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動脈或其分支以改善 VA/Q比值。從以上可以看出，處理的原則不外減少非通氣側(cè)的肺血流（減少肺內(nèi)分流）和避免通氣肺的肺不張或肺泡順應(yīng)性降低。對個別氧合極度障礙的病人，結(jié)合進行心肺部分轉(zhuǎn)流可能是改善氧合的唯一方法。 7．在由單肺通氣恢復至雙肺通氣時，應(yīng)先進行手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹。 Anesthesia managemen 常見胸科手術(shù)的麻醉處理 一、肺部手術(shù) 肺部手術(shù)除可經(jīng)胸腔鏡進行者外，一般均需剖胸。剖胸手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導的方式進行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉維持。由于這類病人有可能出現(xiàn)大量的輸液、輸血情況，故必須保證有安全、通暢、能進行快速輸注的靜脈通路。 Pulmonary lobectomy （一）肺葉切除（包括肺段、楔形）需施行肺葉切除術(shù)的病人多為肺腫瘤、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫、肺大泡和肺結(jié)核等。因其肺組織切除范圍較局限，切除后對呼吸和循環(huán)的影響可能較小。手術(shù)可能較容易，但也可能很困難，可因腫瘤侵犯和慢性炎癥或胸膜粘連而導致大量失血。對于無肺內(nèi)物質(zhì)擴散或堵塞危險的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成。當然也可采用支氣管內(nèi)插管。 characteristic and managemen 慢性肺膿腫、支氣管擴張癥、肺囊腫或囊內(nèi)已有感染、肺結(jié)核大咯血等病人，可在術(shù)中特別是擠壓病肺時涌出大量膿痰、囊液或血液。對這類病人應(yīng)特別注意預(yù)防肺內(nèi)物質(zhì)的擴散和保持呼吸道的通暢，一般均需插雙腔支氣管導管將病肺與健肺隔離。 characteristic and managemen 麻醉中要特別注意： ①誘導必須平順，避免嗆咳致大量肺內(nèi)物質(zhì)涌出堵塞呼吸道。 ②注意常規(guī)結(jié)合手術(shù)步驟及時吸引氣道內(nèi)分泌物或膿血。包括切斷支氣管前，整修支氣管殘端后、觀察支氣管殘端有無漏氣前，等等。 characteristic and managemen 對肺腫瘤有可能行支氣管袖狀切除的病人也宜插雙腔支氣管導管，對肺大泡的病人，麻醉處理應(yīng)注意： ①一般可選用氣管內(nèi)插管全麻，對大泡中已有積液或感染者宜作雙腔支氣管導管插管。 ②如麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流后再開始麻醉誘導。 characteristic and managemen ③ 進行麻醉誘導直至開胸前應(yīng)警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力， IPPV即是造成其破裂的危險因素。一旦大泡破裂即可造成張力性氣（水）胸，如未能及時引流而繼續(xù)加壓通氣，可加重呼吸循環(huán)障礙，甚至發(fā)生心臟停搏。 Pneumectomy （二）肺切除術(shù)（一側(cè)全肺切除） 肺切除術(shù)的對象主要為肺惡性腫瘤或肺嚴重感染病人。其病理生理改變及手術(shù)創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者為大。一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健側(cè)肺進行通氣和氣體交換，這類病人可能病情較重，對手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多． Pneumectomy 在麻醉處理上要注意： ①選用雙腔支氣管導管插管。 ②在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。 ③如已在術(shù)側(cè)肺動脈內(nèi)置測壓管或飄浮導管，也應(yīng)在全肺切除前及時退出。 Pneumectomy ④ 縫閉胸腔時應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體，以防縱隔移向術(shù)側(cè)。關(guān)胸后最好能在 X線透視下檢查縱隔是否位于中線，根據(jù)情況增減胸腔內(nèi)液體量，同時觀察健肺膨脹情況。 ⑤如安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負壓吸引引流裝置。 Pneumectomy ⑥ 一側(cè)肺切除后，周身血液均流經(jīng)僅存的肺循環(huán)，輸液、輸血量均應(yīng)適當，控制，否則易出現(xiàn)肺水腫。 Pneumectomy （三）支氣管胸膜簍支氣管胸膜簍。此類病人幾乎均有胸膜腔內(nèi)感染液體聚積，病人情況可能很差，肺功能也可能嚴重受損，健肺處于被胸腔感染液體污染的危險之中。故對于這類病人采用何種誘導方法意見分歧。有人主張吸人麻醉誘導，一般采用先讓病人充分吸氧，靜脈快速誘導，用短效肌松藥如唬拍膽堿，插人雙腔支氣管導管，健肺通氣，吸引來自患側(cè)支氣管內(nèi)污染物，然后用非去極化肌松藥行單肺通氣。 Thoracoscope operation 二、胸腔鏡手術(shù) 胸腔鏡常用于胸膜和肺實質(zhì)疾病的診斷。更多地用于胸腔鏡手術(shù)，遠較剖胸手術(shù)對病人的創(chuàng)傷和生理干擾為少。如用于胸內(nèi)組織的活檢、肺的外周性楔形或亞肺葉切除、肺葉切除、囊腫摘除、膿腫引流、肺組織漏氣處的關(guān)閉等。一般用全麻，作雙腔支氣管插管以便于呼吸管理（單肺通氣）和手術(shù)操作。與腹腔鏡手術(shù)不同，在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)不能壓力注人氣體，否則可致縱隔移位和嚴重的心血管虛脫。術(shù)后一般不置胸腔引流，應(yīng)注意出現(xiàn)氣胸的危險。 Operation on esophagus 三、食管手術(shù) 食管手術(shù)中最常見的為食管癌的切除，其他病種有食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管良性狹窄、胸內(nèi)食管破裂及穿孔、食管呼吸道痰等。這些病人都有因進食問題而引起的營養(yǎng)不良和一般情況差的特點。食管癌病人由于食管腔減小、吞咽困難，長期進食不良可致代謝異常甚至器官功能改變。如可有脫水、血容量不足和電解質(zhì)紊亂，可有低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥等。 Operation on esophagus 個別病人可能已出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張。麻醉前用粗管吸除食管內(nèi)殘存物質(zhì)可減少誤吸的危險。有些病人可能術(shù)前已進行了化學治療或放射治療，對此應(yīng)有所了解。化療的常用藥物有阿霉素（ adriamycin, doxorubicin)和博萊霉素（