醫(yī)學(xué)]診斷學(xué)基礎(chǔ)緒論(編輯修改稿)
2025-01-31 03:35 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 就會(huì)顧此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家將系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。 問(wèn)診（ inquiry） 是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱(chēng)為病史采集（ history taking） 問(wèn) 診 視 頻 重 要 性 診病不問(wèn)其始 ， 憂(yōu)患飲食之失節(jié) ， 起居之過(guò)度 ， 或傷于毒 ， 不先言此 ， 何病能中 。 舌診、脈診，善診者察色按脈 重 要 性 醫(yī)師與病人 （ 或有關(guān)人員 ） 交談 ， 了解疾 病的發(fā)生 、 發(fā)展 、 即癥狀 （ Symptoms） ， 經(jīng)過(guò) 綜合 、 分析 ， 提出臨床判斷的一種診斷方法 問(wèn)診－ A. 入門(mén) ， 最基本的實(shí)踐活動(dòng) ， 提供疾病的重要線索 – 提出初步診斷 – 可以早期診斷 ， 甚至直接診斷 – 確定體檢 、 化驗(yàn)特檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢 重 要 性 B. 良好的醫(yī)患關(guān)系 C. 開(kāi)始了治療 重 要 性 問(wèn)診的重要性超出了問(wèn)診本 身，理解、合作、依從性均由此 產(chǎn)生 重 要 性 問(wèn)診內(nèi)容 問(wèn)什么？ 住院病歷中所要求的內(nèi)容 （一）一般項(xiàng)目（ general data） （二）主訴（ chief plaints） （三）現(xiàn)病史（ history of present illness） （四）既往史（ past history） （五）個(gè)人史（ personal history） （六）婚姻史（ marrital history） （七）月經(jīng)史（ menstrual history）和生育史（ childbearing history） （八）家族史（ family history） 住院病歷中所要求的內(nèi)容 1 一般項(xiàng)目（ general data)：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話(huà)號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。 住院病歷中所要求的內(nèi)容 2 主訴（ chief plaint)：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。 要求： ? 可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。如“咽痛、發(fā)熱 2天”。 ? 盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語(yǔ)。 ? 對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語(yǔ)。如“ 2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石”。 住院病歷中所要求的內(nèi)容 3 現(xiàn)病史（ history of present illness)：記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)?？砂匆韵聝?nèi)容和程序詢(xún)問(wèn)： ? ①起病情況與患病的時(shí)間。患病時(shí)間：從起病到就診的時(shí)間。（年、小時(shí)） ? ②主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇
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