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正文內(nèi)容

醫(yī)學(xué)]診斷學(xué)基礎(chǔ)緒論(編輯修改稿)

2025-01-31 03:35 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 就會顧此失彼,造成抓不住主要矛盾的局面。目前,發(fā)達(dá)國家將系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。 問診( inquiry) 是醫(yī)生通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程,又稱為病史采集( history taking) 問 診 視 頻 重 要 性 診病不問其始 , 憂患飲食之失節(jié) , 起居之過度 , 或傷于毒 , 不先言此 , 何病能中 。 舌診、脈診,善診者察色按脈 重 要 性 醫(yī)師與病人 ( 或有關(guān)人員 ) 交談 , 了解疾 病的發(fā)生 、 發(fā)展 、 即癥狀 ( Symptoms) , 經(jīng)過 綜合 、 分析 , 提出臨床判斷的一種診斷方法 問診- A. 入門 , 最基本的實(shí)踐活動(dòng) , 提供疾病的重要線索 – 提出初步診斷 – 可以早期診斷 , 甚至直接診斷 – 確定體檢 、 化驗(yàn)特檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢 重 要 性 B. 良好的醫(yī)患關(guān)系 C. 開始了治療 重 要 性 問診的重要性超出了問診本 身,理解、合作、依從性均由此 產(chǎn)生 重 要 性 問診內(nèi)容 問什么? 住院病歷中所要求的內(nèi)容 (一)一般項(xiàng)目( general data) (二)主訴( chief plaints) (三)現(xiàn)病史( history of present illness) (四)既往史( past history) (五)個(gè)人史( personal history) (六)婚姻史( marrital history) (七)月經(jīng)史( menstrual history)和生育史( childbearing history) (八)家族史( family history) 住院病歷中所要求的內(nèi)容 1 一般項(xiàng)目( general data):姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。 住院病歷中所要求的內(nèi)容 2 主訴( chief plaint):患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征,也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。 要求: ? 可初步反應(yīng)病情輕重與緩急,并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。如“咽痛、發(fā)熱 2天”。 ? 盡可能用病人自己描述的癥狀,不用診斷用語。 ? 對當(dāng)前無癥狀,診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。如“ 2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石”。 住院病歷中所要求的內(nèi)容 3 現(xiàn)病史( history of present illness):記述患者病后的全過程,即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過??砂匆韵聝?nèi)容和程序詢問: ? ①起病情況與患病的時(shí)間?;疾r(shí)間:從起病到就診的時(shí)間。(年、小時(shí)) ? ②主要癥狀的特點(diǎn):主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度,緩解或加劇
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