醫(yī)學(xué)]第四章麻醉與循環(huán)(編輯修改稿)
2025-01-31 03:19 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。 （二）影響心輸出量的因素： 心輸出量 =搏出量 *心率 搏出量的大小取決于： 1 前負(fù)荷（ preload):心室 舒張末期容積或壓力，異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) 2 后負(fù)荷 (afterload):平均動(dòng)脈壓 3 心肌收縮力 : 等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) 心率 ：一定范圍的心率加快可以增加心輸出量，一般不超 180次 /min。（ 150次 /min，起搏器控制的心臟。） 心室收縮的同步性 . (preload):肌肉收縮以前所負(fù)載的負(fù)荷，它決定心室肌細(xì)胞的初長(zhǎng)度，可用心室舒張末期容積或心室舒張末期壓力來表示心室的前負(fù)荷。 由于心室舒張末期心房?jī)?nèi)壓力與心室內(nèi)壓力幾乎相等，且心房?jī)?nèi)壓力測(cè)定更為方便，故也可用 心房?jī)?nèi)壓力 反映心室的前負(fù)荷。 前負(fù)荷對(duì)搏出量的調(diào)節(jié)機(jī)制，可通過 心室功能曲線 （ FrankStarling曲線）來說明。 異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) (heterometric regulation)： 通過改變心肌細(xì)胞 的初長(zhǎng)度而引起心肌收縮強(qiáng)度改變的調(diào)節(jié)。 （ 1） 在達(dá)最適前負(fù)荷以前 ，搏功隨初長(zhǎng)度增加而增加。 （ 2） 充盈壓超過最適前負(fù)荷后 ，心功能曲線逐漸平坦，但不象骨骼肌出現(xiàn)明顯下降， （ ∵ 心肌初長(zhǎng)度 ≯ ～ ） 。 （ 膠原纖維 、 纖維交叉排列 、 心包 ） ， 病理時(shí) ，才會(huì)出現(xiàn)降支 。 意義 ：對(duì)搏出量的微小變化進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，維持搏出量和靜脈回心血量的平衡。 （ afterload):= ABp 搏出量恢復(fù)正常 異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) ↑ ＋ 等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) （Ｎ－體液） 前負(fù)荷 ↑ 剩余量 ↑ ＋回流量不變 搏出量 ↓ 射血期 ↓ ＋射血速 ↓ 等容收縮期 ↑ ＋心肌縮速 ↓ 后負(fù)荷 ↑ （一定范圍內(nèi)） (myocardial contractility, 概念 ：心肌不依賴于前、后負(fù)荷，而改變其力學(xué)活動(dòng)（肌縮強(qiáng)度、速度）的特性。這種與初長(zhǎng)度無關(guān)而改變心肌收縮性能的調(diào)節(jié)又稱為 等長(zhǎng)調(diào)節(jié) 。 意義 ：對(duì)持續(xù)的 、 劇烈的循環(huán)變化有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用 。 影響心肌收縮能力的因素： 收縮強(qiáng)度：肌漿內(nèi)鈣離子濃度 縮短速度：橫橋 ATP酶的活性 如： A、交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺引起的 Ca2+濃度升高，增加活化橫橋的比例 B、鈣增敏劑（茶堿）增加肌鈣蛋白對(duì) Ca2+的親和力，活化橫橋相對(duì)增多。 C、甲狀腺激素和體育鍛煉提高肌球蛋白 ATP酶的活性。均可使心肌收縮力增強(qiáng)。 心輸出量＝搏出量 心率 安靜時(shí) 60100次 /分 在一定范圍內(nèi)，心率加快，心輸出量增加。 ＞ 160180次 /分 → 心動(dòng)周期縮短（尤其心舒期） → 充盈量 ↓→ 每搏輸出量 ↓→ 心輸出量 ↓ ＜ 40次 /分 → 心動(dòng)周期延長(zhǎng)（尤其心舒期） → 充盈量達(dá)極限而心率太慢 → 心輸出量 ↓ 。 ： 失同步時(shí)心臟泵血功能降低，如室早、室顫等。 （三） 靜脈回流與心輸出量 靜脈回心血量是決定心輸出量的一項(xiàng)重要因素。由心房回到心室血量的多少，決定于房室之間的壓力差。心房壓增高時(shí)，有利于心室的充盈而使心輸出量增大，二者間的關(guān)系用心輸出量曲線表示。靜脈回心血量與右心房壓的關(guān)系用靜脈回流曲線表示，兩條曲線畫在同一坐標(biāo)紙上，可綜合分析右心房壓、 靜脈回心血量和心 輸出量 三者之間的相互關(guān)系。 在完整的循環(huán)系統(tǒng)中， 某一時(shí)間內(nèi)體循環(huán)回流的靜脈回心血量必等于心 輸出量 。見曲線的 A點(diǎn)，該處心房壓為0mmHg， 心 輸出量和靜脈回心血量相等 ，均為 5L/min，當(dāng)平衡失調(diào)時(shí)，心臟將發(fā)生調(diào)整作用。 （四）左右心室輸出量的平衡協(xié)調(diào) 兩室間的串聯(lián)性相互作用 室間隔的作用 心包的作用 三 心泵功能的神經(jīng)調(diào)節(jié) 1 心交感神經(jīng) : 起源于 T15脊髓側(cè)角；興奮時(shí)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素，作用于心肌細(xì)胞膜上的 β 1腎上腺素 能受體 ，引起正變力、變時(shí)、變傳導(dǎo)作用，使心輸出量增大。 存在緊張性活動(dòng)。 心交感緊張 2 心迷走神經(jīng) :起源于延髓迷走背核、疑核； 末梢釋放乙酰膽堿，作用于心肌細(xì)胞膜上的 M膽堿能受體，發(fā)揮心抑制作用 。 存在緊張性活動(dòng)。 心迷走緊張 迷走優(yōu)勢(shì) ，該優(yōu)勢(shì)隨年齡的增長(zhǎng)而減弱。 四 心功能不全和心力衰竭 心力衰竭 ：在有適當(dāng)靜脈回流的情況下，心輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少， 不能滿足機(jī)體代謝需要的一種病理 生理狀態(tài) 。 周圍循環(huán)衰竭 :由于靜脈回流減少導(dǎo)致的心輸出量降低 . 心功能不全 :病情從輕到重的全過程 . 包括： 完全代償期、不完全代償期、失代償期（即心力衰竭）。 循環(huán)衰竭 ：籠統(tǒng)的指心血管系統(tǒng)的功能障礙，不能保證機(jī)體代謝需要，它包括心力衰竭和周圍循環(huán)衰竭。 心衰的原因： 原發(fā)性心肌舒縮功能減弱 。心臟前后負(fù)荷過大 。心室舒張充盈受限。 五 麻醉對(duì)心 輸出量的影響 麻醉藥的直接作用 ：幾乎所有的近代吸入麻
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