醫(yī)學(xué)]第四章麻醉與循環(huán)-閱讀頁
2025-01-19 03:19本頁面
【正文】 （ ∵ 心肌初長度 ≯ ～ ） 。 意義 ：對搏出量的微小變化進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，維持搏出量和靜脈回心血量的平衡。這種與初長度無關(guān)而改變心肌收縮性能的調(diào)節(jié)又稱為 等長調(diào)節(jié) 。 影響心肌收縮能力的因素： 收縮強(qiáng)度：肌漿內(nèi)鈣離子濃度 縮短速度：橫橋 ATP酶的活性 如： A、交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺引起的 Ca2+濃度升高，增加活化橫橋的比例 B、鈣增敏劑（茶堿）增加肌鈣蛋白對 Ca2+的親和力，活化橫橋相對增多。均可使心肌收縮力增強(qiáng)。 ＞ 160180次 /分 → 心動周期縮短（尤其心舒期） → 充盈量 ↓→ 每搏輸出量 ↓→ 心輸出量 ↓ ＜ 40次 /分 → 心動周期延長（尤其心舒期） → 充盈量達(dá)極限而心率太慢 → 心輸出量 ↓ 。 （三） 靜脈回流與心輸出量 靜脈回心血量是決定心輸出量的一項(xiàng)重要因素。心房壓增高時，有利于心室的充盈而使心輸出量增大，二者間的關(guān)系用心輸出量曲線表示。 在完整的循環(huán)系統(tǒng)中， 某一時間內(nèi)體循環(huán)回流的靜脈回心血量必等于心 輸出量 。 （四）左右心室輸出量的平衡協(xié)調(diào) 兩室間的串聯(lián)性相互作用 室間隔的作用 心包的作用 三 心泵功能的神經(jīng)調(diào)節(jié) 1 心交感神經(jīng) : 起源于 T15脊髓側(cè)角；興奮時節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素，作用于心肌細(xì)胞膜上的 β 1腎上腺素 能受體 ，引起正變力、變時、變傳導(dǎo)作用，使心輸出量增大。 心交感緊張 2 心迷走神經(jīng) :起源于延髓迷走背核、疑核； 末梢釋放乙酰膽堿，作用于心肌細(xì)胞膜上的 M膽堿能受體，發(fā)揮心抑制作用 。 心迷走緊張 迷走優(yōu)勢 ，該優(yōu)勢隨年齡的增長而減弱。 周圍循環(huán)衰竭 :由于靜脈回流減少導(dǎo)致的心輸出量降低 . 心功能不全 :病情從輕到重的全過程 . 包括： 完全代償期、不完全代償期、失代償期（即心力衰竭）。 心衰的原因： 原發(fā)性心肌舒縮功能減弱 。心室舒張充盈受限。 從輕到重的順序?yàn)椋貉趸瘉喌籍惙椋? 七氟烷＜ 地氟烷＜ 恩氟烷＜ 氟烷。有的可通過抑制交感神經(jīng)節(jié)（氟烷）或中樞性交感神經(jīng)興奮（氯氨酮）而發(fā)揮不同的作用。 第三節(jié) 血壓 血壓：血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力 。這一臨界壓力值稱 臨界閉合壓(critical closing pressure)。 可見，維持一定高度的動脈血壓 ,才能推動血液流動，維持血管開放，保證全身各器官的血液供應(yīng) 。 當(dāng)心臟射血功能降低 ， 靜脈回流減少時 ， 血液將留滯在外周靜脈 ， 靜脈壓升高 。 （ 412cm H20） ① 反映心臟功能和 V回流量 ②控制補(bǔ)液速和量的指標(biāo) （ 如 CVP低，常提示輸液的量不足） 二 動脈血壓的調(diào)節(jié) 一）神經(jīng)調(diào)節(jié) 1 壓力感受器反射：調(diào)節(jié)的有效范圍： 60180mmHg 之間，可糾正偏離正常水平的血壓，維持動脈血壓的相對穩(wěn)定。該反射的調(diào)壓范圍是 4080mmHg。是維持動脈血壓的 “ 最后防線 ” 該反應(yīng)激活快，效應(yīng)強(qiáng)，在半分鐘內(nèi)可使動脈血壓升高達(dá)200270mmHg，若仍不能改善腦缺血，神經(jīng)細(xì)胞由于嚴(yán)重的缺血、缺氧在 310分鐘內(nèi)失活 ,動脈血壓再度下降至 4050mmHg時 ,交感縮血管中樞完全失去興奮作用 ,動脈血壓急劇下降 ,乃至死亡。 去甲腎上腺素（ 20）：升壓 心臟：直接作用于 β 1受體 ，興奮作用，心輸出量增加 血管：主要作用于 ? 受體（與 β 2 受體結(jié)合弱），全身血管收縮 外周阻力加大。 血管升壓素（ VP） (抗利尿素 ADH) 來源： 下丘腦：視上核、室旁核 ① 正常時（少量 VP↑ ） → 增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，促進(jìn)水的重吸收 → 抗利尿效應(yīng) ② 是最強(qiáng)烈縮血管物質(zhì)之一。 血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 舒血管物質(zhì) ★ 前列環(huán)素（ PGI2）： 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的 PGI2合成酶可合成 PGI2； 血管內(nèi)的搏動性血流對內(nèi)皮產(chǎn)生的切應(yīng)力可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放 PGI2 → 血管舒張 。 在生理情況下 : BP↑ 外周阻力 ↑ 血管收縮 內(nèi)皮細(xì)胞釋放 內(nèi)皮素 血流對內(nèi)皮的切應(yīng)力 ↑ 四 麻醉對動脈血壓的影響 一）麻醉藥物 直接作用：強(qiáng)效全身麻醉藥一般均能抑制循環(huán)功能 ,通過抑制心肌和擴(kuò)血管，使血壓下降低 。 二）神經(jīng)阻滯 依阻滯的平面不同而定，阻滯平面越高，血壓降低越明顯。 三）人工通氣 開胸手術(shù)時，胸內(nèi)負(fù)壓消失，可使靜脈回流減少。 四）體位 ：體位變化時，由于重力的作用可影響靜脈回流，從而影響動脈血壓。 六）溫度：溫度高可使血管擴(kuò)張，直立位時易致直立性低血壓。 二、 腦循環(huán) 腦 循環(huán)的特點(diǎn) : 1)血液供應(yīng)：兩脈一環(huán)． 2)對缺氧、低血糖敏感，尤其是大腦皮層 3)容積固定（腦、腦血管、腦脊液） 4)血腦屏障 (二 ) 腦循環(huán) 的調(diào)節(jié) 1．自身調(diào)節(jié) 平均動脈壓在 60~140 mmHg內(nèi)，腦血流量
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