心移植術(shù)后的一般處理(編輯修改稿)
2024-11-14 14:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 運(yùn)動(dòng)，射血分?jǐn)?shù)低，左心室舒張時(shí)間及壓力減半時(shí)間均縮短， 雖不能作為早期診斷的依據(jù)，至少可提示排斥反應(yīng)。心內(nèi)膜 組織學(xué)證實(shí)，超聲心動(dòng)圖診斷急性排斥反應(yīng)的敏感性高達(dá) 85%。 其他 ： ?血液學(xué)及免疫學(xué)監(jiān)測(cè) ?血液全淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或 T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù) ?血清 γ －干擾素的測(cè)定 ?鈷 111淋巴細(xì)胞或白細(xì)胞測(cè)定 ?γ 閃爍檢查標(biāo)記淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) ?锝 90焦磷酸鹽標(biāo)記的紅細(xì)胞核素掃描 ?質(zhì)子磁共振影像檢查等，雖有一定的幫助但不能確診。 心內(nèi)膜心肌活檢（ EMB） ： 仍是急性排斥反應(yīng)的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ?要求術(shù)后第 1月內(nèi)每周 1次， 1～ 2個(gè)月內(nèi)每 2周 1次， 2～ 6個(gè)月 內(nèi)每月 1次， 6個(gè)月后每 3個(gè)月 1次，以后如有某種排斥反應(yīng) 跡象，可隨時(shí)施行。 ?這一檢查是有創(chuàng)性檢查，具體實(shí)施相當(dāng)困難，患者自隔離室 移至 X線透視室施行，對(duì)感染的預(yù)防極為不利，設(shè)備和技術(shù) 先進(jìn)的醫(yī)院可在隔離室內(nèi)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)，進(jìn)行心內(nèi)膜 組織活檢。 ?有學(xué)者正在研制成無損傷性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)儀，可望不久以后 應(yīng)用于監(jiān)床。 處理策略 (1)做到 ABO血型相同或相容 ， 淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn) PRA＜ 10% 為陰性 ， 交叉配合試驗(yàn)陰性 ， HLA配型相容則可避免或減少 術(shù)后急性排斥反應(yīng) 。 (2)術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑 。 (3)處理：常規(guī)三聯(lián)用藥，即環(huán)孢素 A、硫唑嘌呤及皮質(zhì)類固醇。 術(shù)前當(dāng)晚及術(shù)晨肝腎尚好 :FK506 ,PO 術(shù)前當(dāng)晚及術(shù)晨肝腎不好 : MMF 成人 2g/Day,兒童 1g/Day，或硫唑 嘌呤 24mg/kg。 PO. 術(shù)中： 甲基強(qiáng)的松龍 IV (1015mg/kg),開發(fā)主 A前 or OKT3 5mg/次 , IV， PRN 術(shù)后 1周 CsA 9001000ug/L 術(shù)后 2月 CsA 700800ug/L 術(shù)后 3月 CsA 800ug/L MMF：兒童 Bid, 成人 Bid 免疫抑制治療的并發(fā)癥 一 、 環(huán)孢素 A所致的并發(fā)癥 環(huán)孢素 A對(duì)抑制器官移植后的急性排斥反應(yīng)起了很大的作用 。 但是 ， 對(duì)正常人使用此藥物同樣具有毒性作用 ?對(duì)腎的毒性 原理尚不全清楚 。 病理檢查 發(fā)現(xiàn)急性毒性作用時(shí)血管呈收縮樣改變 ， 慢性毒性 作用可以見到腎有 “ 條紋狀 ” 纖維化 。 臨床癥狀 是環(huán)孢素 A血中濃度上升時(shí)出現(xiàn)少尿或無尿 ， 血中濃度 下降則尿量恢復(fù)至正常 。 監(jiān)測(cè)腎功能及環(huán)孢素 A的血濃度 .患者一旦尿量下降 ， 排除了低 心排綜合征及低血容量的可能性應(yīng)該降低或停止使用環(huán)孢素 A. 呋塞米 : 少尿有好處 。 嚴(yán)重?zé)o尿偶爾需要短期內(nèi)作血液透析 ?高血壓 目前認(rèn)為這種高血壓的發(fā)生與使用環(huán)孢素 A有關(guān) 心移植術(shù)后第一年 ， 絕大部分高血壓 ， 腎功能表現(xiàn)完全正常 第二年以后 ， 有 85%的患者有顯著高血壓 ， 并且需要進(jìn)行治療 治療 與通常高血壓病治療的方法相似 ， 如鈣通道阻滯劑 、 α 受體阻滯劑等等 ， 也可與利尿劑合并使用 ， 但需要監(jiān)測(cè)血中 鉀 、 鎂濃度 ， 是否引起離子紊亂 。 嚴(yán)重病例需要 3種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到降低血壓的目 的 ， 使血壓維持在收縮壓 、 舒張壓 。 ?對(duì)神經(jīng)的毒性 臨床表現(xiàn) 震顫 、 肌肉軟弱無力 ， 有時(shí)出現(xiàn)肌肉痙攣 ， 特別在 腿部較明顯 ， 常常合并有低鎂血癥 。 治療 除了需要補(bǔ)充鎂外 ， 有時(shí)減少皮質(zhì)類固醇的用量也可 以使震顫得到改善 。 ?高膽固醇血癥 絕大多數(shù)患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升 ， 與環(huán)孢素 A及 皮質(zhì)類固醇有關(guān) 。 血中膽固醇上升的患者 ， 常與加速廣泛性冠 狀動(dòng)脈粥樣硬化 （ 慢性排斥 ） 有密切關(guān)系 。 ?治療 低膽固醇飲食－－降低血中膽固醇濃度 。 雖然臨床上亦 有降低膽固醇的藥物 ， 如普羅布考 、 洛伐他汀等 ， 但副作用較 大 ， 不常使用 。 ?其他副作用 骨質(zhì)疏松 、 肝功能下降多發(fā)癥 、 齒齦增生等 。 二 、 硫唑嘌呤所致的并發(fā)癥 ?主要為抑制骨髓造血功能 ， 使患者發(fā)生輕度貧血及白細(xì)胞下降 . 當(dāng)白細(xì)胞降至 4 109/L以下時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)考慮停止使用此藥 。 ?其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等 。 三 、 皮質(zhì)類固醇所致的并發(fā)癥 使用皮質(zhì)類固醇作為免疫抑制治療藥物時(shí)能出現(xiàn)較多并發(fā)癥 ， 而且有些并發(fā)癥對(duì)患者的損害甚為嚴(yán)重 。 ?骨質(zhì)疏松癥及骨無菌性壞死 ?糖尿病 ?消化道并發(fā)癥 ?其他并發(fā)癥 兒童心移植患者 發(fā)育遲緩 ， 普通成人 高血壓及水 腫 、 肥胖 、 痤瘡 、 肌病 、 關(guān)節(jié)疼痛等亦很常見 四 、 OKT3所致的并發(fā)癥 ?發(fā)熱 、 寒戰(zhàn) 、 呼吸困難 、 胸痛 、 嘔吐 、 喘息 、 惡心 、 震顫及 腹瀉等 。 ?由于能產(chǎn)生致命性肺水腫 ， 故在使用此藥治療的 1周之內(nèi) ， 應(yīng)拍胸部 X線片判定有無肺充血 ， 如確定患者有液體超負(fù)荷 禁止使用此藥作為免疫抑制劑 。 ?有時(shí)在用藥之前插入 SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓 ， 當(dāng)楔壓過高時(shí) ， 避免使用 OKT3治療排斥反應(yīng) 。 五 、 抗胸腺或抗淋巴細(xì)胞球蛋白所致的并發(fā)癥 過敏反應(yīng) ， 小部分患者還可以出現(xiàn)皮疹 、 發(fā)熱 、 寒戰(zhàn) 、 關(guān)節(jié)痛及支氣管痙攣等 。 六 、 FK506所致的并發(fā)癥 FK506是一種新型免疫抑制劑，免疫作用強(qiáng)而副作用小，通?？诜?FK506時(shí)， 87%的患者無副作用。 常見的副作用有頭痛、肌痛、震顫、感覺異常、眩暈、嘔吐、腹脹等，此藥尚有輕度腎毒性，但停藥后既可逆轉(zhuǎn)。在產(chǎn)生高血壓的問題上，意見并不一致。 ?感染原因 ?心臟移植手術(shù) “ 戰(zhàn)線長(zhǎng) ” 、 時(shí)間長(zhǎng) 、 參與人員多 ， 感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一 ， 特別在最初幾個(gè)月內(nèi) ， 免疫抑制劑的使用量達(dá)到高劑量時(shí) ， 受者的免疫功能下降更顯著 ， 感染性疾病可以隨時(shí)發(fā)生 。 ?最常見的感染部位為呼吸系統(tǒng) ， 其他部
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