【文章內(nèi)容簡介】 本情況表以及所有符合申報范圍的重大危險源基本特征表。生產(chǎn)經(jīng)營單位存在哪一類別的重大危險源就填報相應(yīng)的重大危險源基本特征表，每個重大危險源填表一份，如存在多個重大危險源，請自行復(fù)印表格 10 填報。 貯罐區(qū) （貯罐）、庫區(qū)（庫）、 生產(chǎn)場所 及其他可能給周圍環(huán)境造成嚴重后果的 重大危險源應(yīng)填寫重 大危險源周邊環(huán)境基本情況表。 3. 重大危險源申報表的填報、圖文資料，必須堅持實事求是的原則，嚴格按照規(guī)范填寫，如實地反映實際情況。 4. 填表應(yīng)用鋼筆，表格內(nèi)容要認真逐項填寫，無某項內(nèi)容時則填寫無，因故無法填寫的內(nèi)容應(yīng)注明原因。 5. 當重大危險源申報涉及保密數(shù)據(jù)時，應(yīng)遵守有關(guān)保密規(guī)定。 二、 重大危險源申報表 表 1：生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表 法人單位名稱 單位代碼 ?? ? ? ? ? ? ?? 填報單位名稱（蓋章） 通訊地址 郵政編碼 填報單位負責人姓名 電 話 經(jīng)濟類型 1 國有經(jīng)濟 2 集體經(jīng)濟 3 私營經(jīng)濟 4 有限責任公司 5 聯(lián)營經(jīng)濟 6 股份合作 7 外商投資 8 港澳臺投資 9 其它經(jīng)濟 所在行業(yè) A 農(nóng)、林、牧、漁業(yè) B 采掘業(yè) C 制造業(yè) D 電力、煤氣及水的生成和供應(yīng)業(yè) E 建筑業(yè) F 地質(zhì)勘查業(yè)、水利管理業(yè) I 金融保險業(yè) J 房地產(chǎn)業(yè) K 社會服務(wù)業(yè) L 衛(wèi)生、體育和社會福利業(yè) M 教育文化藝術(shù)及廣電業(yè) N 科學(xué)研究和綜合技術(shù)服務(wù)業(yè) 11 G 交通運輸倉儲業(yè)及郵電通信業(yè) H 批發(fā)和零售貿(mào)易、餐飲業(yè) O 國家機關(guān)政黨機關(guān)和 社會團體 P 其它行業(yè) 成立時間 占地面積 m2 行業(yè)管理部門 職工總數(shù) 人 固定資產(chǎn)總值 萬元 年總收入 萬元 年利潤 萬元 主要產(chǎn)品 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 12 表 21：貯罐區(qū)（貯罐）基本特征表 編 號 貯罐區(qū)名稱 具體位置 所處環(huán)境功能區(qū) 1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4 居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐 區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護區(qū) 9 文物保護區(qū) 貯罐區(qū)面積 m2 有無防護堤 1 有 2 無 防護堤所圍面積 m2 貯罐個數(shù) 罐間最小距離 m 貯罐序號 貯罐名稱 貯 罐 貯罐形狀 1 立式圓筒罐 2 臥式圓筒罐 3 球形罐 貯罐形式 1 固定頂罐 2 浮頂罐 安裝形式 1 地上 2 地下 3 半地下 貯罐材質(zhì) 公稱直徑 m 容積 m3 貯存物質(zhì)名稱 物質(zhì)狀態(tài) 1 液態(tài) 2 氣態(tài) 3 液、氣共存 日常最大貯存量 m3 設(shè)計壓力 MPa 實際工作壓力 MPa 設(shè)計溫度 ℃ 實際工作溫度 ℃ 設(shè)計使用年限 年 投產(chǎn)時間 進料方式 1 管道 2 鐵路槽車 3 槽車 出料方式 1 管道 2 鐵路槽車 3 槽車 進料管道 直徑 mm 設(shè)計壓力 MPa 實際工作壓力 MPa 出料管道 直徑 mm 設(shè)計壓力 MPa 實際工作壓力 MPa 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 13 表 22：庫區(qū)（庫）基本特征表 編 號 庫區(qū)名稱 具體位置 所處環(huán)境功能區(qū) 1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4 居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護區(qū) 9 文物保護區(qū) 庫區(qū)占地面積 m2 庫房個數(shù) 庫房 序號 庫房 名稱 庫房形式 1 單層 2 多層 層數(shù)： 庫房結(jié)構(gòu) 1 混凝土結(jié)構(gòu) 2 磚木結(jié)構(gòu) 3 木質(zhì)簡易庫房 4 其他： 設(shè)計使用年限 年 竣工時間 占地面積 m2 有無防火墻 1 有 2 無 庫房儲存物品種類 數(shù)量 民用爆破器材 起爆器材 t 工業(yè)炸藥 t 爆炸危險原材料 t 煙火劑、煙花爆竹 t 易燃液體 閃點＜ 28℃ t 28℃≤閃點＜ 60℃ t 可燃氣體 爆炸下限＜ 10% t 爆炸下限≥ 10% t 毒性物質(zhì) 劇毒品 kg 有毒品 kg 有害品 t 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 14 表 23：生產(chǎn)場所基本特征表 單元名稱 固定資產(chǎn)總值 萬元 具體位置 所處環(huán)境功能區(qū) 1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4 居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護區(qū) 9 文物保護區(qū) 占地面積 m2 正常當班人數(shù) 人 物質(zhì)名稱 單 元 內(nèi) 危 險 物 質(zhì) 量 現(xiàn)存物質(zhì)總量(t) 工藝過程中的物質(zhì)量(t) 存儲的物質(zhì)量(t) 廢棄物質(zhì)量(t) 1 2 3 4 5 6 7 8 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 15 表 24：壓力管道基本特征表 管道名稱 管道編號 管道類別 公稱直徑 mm 材 質(zhì) 壁 厚 mm 管道長度 m 工作壓力 MPa 強度試驗壓力 MPa 嚴密性試驗壓力 MPa 輸送介質(zhì) 工作溫度 ℃ 投用日期 敷設(shè)方式 1 架空 2 埋地 防腐方式 1 陰極保護 2 無陰極保護 絕熱方式 1 絕熱措施 2無絕熱措施 設(shè)計規(guī)范 設(shè)計單位 安裝規(guī)范 安裝單位 管道圖號 管道經(jīng)過地區(qū)（廠區(qū)） 與管道相聯(lián)的調(diào)壓站（箱）數(shù)量 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 16 表 25：鍋爐基本特征表 鍋爐型號 鍋爐名稱 編 號 具體位置 制造廠名 制造日期 安裝完工日期 投入使用日期 設(shè)計工作壓力 MPa 許可使用壓力 MPa 額定供熱量 或額定出力 KCal/h t/h 介質(zhì)出口溫度 ℃ 水處理方法 鍋爐用途 備注（ 移裝、檢修、改造、事故記錄） 填表人：