【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 責(zé)： 一、 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃， 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作； 結(jié)合本科室 實(shí)際， 制定本科室醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。 二、定時(shí)參加醫(yī)院感染管理科組織的臨床科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，并及時(shí)將會(huì)議相關(guān)情況在本科室傳達(dá)。根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)和感染管理科布置的各項(xiàng)任務(wù)開(kāi)展工作。做好上情下達(dá)和下情上傳，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反應(yīng)科室醫(yī)院感染方面的問(wèn)題。 三、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積 極協(xié)助調(diào)查， 妥善救治患者 。 四 、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于 24 小時(shí)內(nèi) 通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)住院醫(yī)師站系統(tǒng)中的醫(yī)院感染病例報(bào)告網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。 五、組織對(duì)本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 六 、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求 。 七、 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確； 執(zhí)行分級(jí)管理原則 。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 ，觀(guān)察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向 主管 醫(yī)師報(bào)告 。 八、 組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn) 。 九、 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施 。 十、 保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員 、 衛(wèi)生人員、配膳員 的 衛(wèi)生學(xué)管理，定期培訓(xùn)。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 10 臨床 科 室醫(yī)院感染監(jiān)控 醫(yī)師職責(zé) 一、 積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員開(kāi)展工作，協(xié)調(diào)專(zhuān)職人員與病區(qū)醫(yī)、護(hù)、患者之間關(guān)系。 二、督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。 三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參 加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診， 督促主管 醫(yī)師對(duì)患者 及時(shí)正確地進(jìn)行相 關(guān)微生物學(xué) 標(biāo)本采集送檢。 四、積極配合感染管理專(zhuān)職人員工作 ，及時(shí)參加醫(yī)院感染管理會(huì)議 ，反饋和上報(bào)有關(guān)信息。 五、向本科室人員宣傳醫(yī)院感染 相關(guān) 知識(shí)，有關(guān)感染管理規(guī)章制度，接受本科室人員的技術(shù)咨詢(xún)。 六、協(xié)助 本科 醫(yī)師對(duì)感染患者進(jìn)行治療，掌握 抗菌藥物 使用情況，實(shí)施 臨床 合理使用 抗菌藥物 。 七、參與科室內(nèi)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，掌握多重耐藥菌知識(shí)，督促科室內(nèi)多重耐藥菌的預(yù)防控制措施的執(zhí)行。 八、 與科室感染 監(jiān)控 護(hù)士相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動(dòng)員全科人員認(rèn)真做好 醫(yī) 院感染預(yù)防和 控制 工作。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 11 臨床 科 室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士 職責(zé) 一、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員開(kāi)展工作，協(xié)調(diào)專(zhuān)職人員與病區(qū)醫(yī)、護(hù)、患者之間關(guān)系。 二、積極配合感染管理專(zhuān)職人員工作 ，及時(shí)參加醫(yī)院感染管理會(huì)議 ，反饋和上報(bào)有關(guān)信息。督促醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī) 章 制度、計(jì)劃、措施的貫徹與落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。 三、負(fù)責(zé) 或指導(dǎo)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、 醫(yī)院感染微生物標(biāo)本的收集， 做到及時(shí)、正確的送檢 。 四、實(shí)施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)衛(wèi)生員工作。 五、配合感染監(jiān)控醫(yī)師工作，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。 六、配合 醫(yī)院感染 專(zhuān)職人員進(jìn)行有關(guān)宣傳教育，接受科內(nèi)人員咨詢(xún)。 七、 根據(jù)醫(yī)院感染制度，對(duì)科室衛(wèi)生保潔人員、陪護(hù)、家屬等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 八、協(xié)助科室內(nèi)多重耐藥菌的預(yù)防和控制措施的執(zhí)行。 九、 保管和整理好醫(yī)院感染 管理 有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)保密。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 12 臨床醫(yī)師醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 規(guī)程 ，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施 。 三、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，執(zhí) 行本院的抗菌藥物合理使用管理制度。 四、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，診斷或疑似醫(yī)院感染病例應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi) 通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)住院醫(yī)師站系統(tǒng)中的醫(yī)院感染病例報(bào)告網(wǎng)絡(luò) 上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén) 。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)正確的送檢病原學(xué)標(biāo)本，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。 六、掌握多重耐藥菌概念、預(yù)防和控制措施，并及時(shí)實(shí)施。 七、協(xié)助醫(yī)院感染管理科實(shí)施現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目。 八、積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，完成所要求的學(xué)時(shí)。 九、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 13 護(hù)士醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、病房醫(yī)院感染管理： 1. 病人出院或轉(zhuǎn)科床單位要做好終末消毒。 2. 傳染病及特殊感染的病人要相應(yīng)隔離。 3. 生活垃圾、醫(yī)療垃圾分開(kāi)（生活垃圾用黑色袋、醫(yī)療垃圾用黃色袋）。 4. 拖把分開(kāi)固定懸掛，分區(qū)使用。 5. 不在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)臟被服。 二、治療室、換藥室的管理： 1. 每半年監(jiān)測(cè)紫外線(xiàn)燈管的使用強(qiáng)度，小于 70μ W/cm2應(yīng)予更換，每支 紫外線(xiàn)燈管使用應(yīng)有累計(jì)時(shí)間記錄。 2. 體溫表用 2020mg/L 含氯消毒液二道法消毒。 3. 呼吸機(jī)管道、霧化器、濕化瓶、濕化液按規(guī)范要求清洗、消毒、更換。 4. 使用中的消毒液應(yīng)定期測(cè)定濃度，及時(shí)更換。 5. 碘伏、酒精等消毒液密閉保存，使用中的容器每周更換 2 次，戊二醛消毒液至少 2 周更換一次，要求有明顯標(biāo)志。 6. 無(wú)菌物品柜要專(zhuān)用，擺放有序，定期清潔、消毒。 7. 治療車(chē)、操作臺(tái)物品擺放有序，治療車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 8. 進(jìn)入病房的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配備快速手消毒劑。 9. 無(wú)菌物品（如棉球、 紗布、彎盤(pán)等）一經(jīng)打開(kāi)及啟封抽吸的各種溶媒超過(guò) 24h不得使用。 三、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理： 1. 科室對(duì)一次性醫(yī)療用品要擺放在專(zhuān)用無(wú)菌柜內(nèi)，定期對(duì)無(wú)菌柜進(jìn)行清潔消毒。 2. 使用前要檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不清潔。 3. 使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感科、藥劑科、設(shè)備科。 4. 如發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告感科或設(shè)備科。 四、無(wú)菌操作： 1. 無(wú)菌技術(shù)操作嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 2. 對(duì)新分配的人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、及病區(qū)工友在上崗前要進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作示教。 3. 做好對(duì)衛(wèi)生人員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 4. 掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。 五、抗菌藥物使用： 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 14 1. 護(hù)理人員要了解抗菌藥物的藥理作用，對(duì)不正確的醫(yī)囑，及時(shí)建議醫(yī)師糾正。 2. 掌握抗菌藥物配制要求，認(rèn)真觀(guān)察病人用藥后的療效，如遇不良反應(yīng)，即報(bào)告醫(yī)師，并詳細(xì)記錄。 六、 積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，完成所要求的學(xué)時(shí)。 七、做好院感病例及每月環(huán)境微生物的監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院流行趨勢(shì)時(shí)要在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。 溫州市中醫(yī) 院感染管理科規(guī)章制度 15 第二部分：醫(yī)院感染管理相關(guān)制度 醫(yī)院感染管理制度 一、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)。制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 二、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)制定醫(yī)院感染的預(yù)防、控制、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作制度。 三、制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理的報(bào)告 、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。 四、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，控制醫(yī)院感染率≤ 10%。定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查和通報(bào)，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤ 10%。 五、加強(qiáng)消毒隔離工作，加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。 六、醫(yī)院成立合理使用抗菌藥物專(zhuān)家小組，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科協(xié)同相關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，實(shí)行抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展抗菌藥物的監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 七、定期對(duì)一次性醫(yī)療用品和醫(yī)用器械進(jìn)行檢查，包括生產(chǎn)日期、有效期，許可證等。制定醫(yī)院外來(lái)器械的管理制度并監(jiān)督執(zhí)行。 八、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類(lèi)》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 九、建立醫(yī)院感染管理培訓(xùn)宣教制度，定期對(duì)醫(yī)院職工和 新職工進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防控制和職業(yè)防護(hù)的宣傳教育與培訓(xùn)。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 16 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、考核制度 一、為有效控制醫(yī)院感染，感染管理科制定全院醫(yī)院感染全年的培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并按計(jì)劃定期開(kāi)展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范、醫(yī)院感染管理各種制度和措施、醫(yī)院感染的診斷和上報(bào)、抗菌藥物合理使用知識(shí)、職業(yè)暴露和防護(hù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。 二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員每年不少于 15 學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6 學(xué)時(shí)。 三、醫(yī)院 必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于 3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 四、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員積極參加醫(yī)院感染的繼續(xù)教育，參加國(guó)家、省、市級(jí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，每年不少于 15 學(xué)時(shí)，不斷更新與提高自身專(zhuān)業(yè)水平。 五、每年對(duì)工勤人員進(jìn)行 醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，特別是醫(yī)療廢物的正確處理和職業(yè)防護(hù)等。 六、臨床科室每季度至少在科內(nèi)進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容可根據(jù)科室的具體工作特點(diǎn)選擇，每年不少于 4學(xué)時(shí)。 七、 定期 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不同形式的醫(yī)院感染知識(shí)考核。每月對(duì)全院各科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并反饋。 八、鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫(xiě)醫(yī)院感染管理方面的學(xué)術(shù)論文，加強(qiáng)與院外的交流，提高學(xué)術(shù)水平。 溫州市中醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度 17 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 1. 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視醫(yī)院感染監(jiān)控工作，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、 監(jiān)測(cè)內(nèi)容、方法、步驟， 開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)， 積極參與醫(yī)院感染管理工作。 2. 疑似或確診感染病例，臨床醫(yī)生需在 24 小時(shí)內(nèi)及時(shí)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)住院醫(yī)師系統(tǒng)中的醫(yī)院感染病例 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告并根據(jù)病人情況如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，在病史上記錄病情，出院病歷首頁(yè)上填寫(xiě)醫(yī)院感染名稱(chēng)。 3. 對(duì)疑似或確診病例要及時(shí)正確的留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，明確病原學(xué)及藥敏，以便合理選用抗菌藥物，及時(shí)控制感染。 4. 感染管理科結(jié)合全院和科室醫(yī)院感染病例的特點(diǎn)，開(kāi)展相關(guān)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性感染、外科手術(shù)部位感染等。 5. 臨床科室要注意本科室醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行發(fā)生，一旦出現(xiàn)暴發(fā)或流行的跡象要及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，查找感染源、感染途徑，控制蔓 延。 6. 對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)、監(jiān)測(cè)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，降低漏報(bào)率，要求把漏報(bào)率控制在 10％以下。 7. 根據(jù)省質(zhì)控中心的要求，定期進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。 8. 感染管理科每周深入臨床科室，督促檢查醫(yī)院感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，參與疑似感染病例的診斷，預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 9. 感染管理科全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)工作，并負(fù)責(zé)資料收集、匯總、分析、上報(bào)、反饋等工作。 二、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 1. 對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床部 門(mén)，并追溯源頭。 2. 按照要求對(duì)使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、各種低溫滅菌方法、紫外線(xiàn)燈等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3. 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品；應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。 4. 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。 5. 血液透析中心：每月對(duì)反滲水、透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)