肢體殘疾人康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)項目實施方案(編輯修改稿)
2024-10-16 21:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 姓 名 性 別 出生年月 月收入 身份證號 殘疾證號 家庭人均收入 家庭住址 郵政編碼 聯(lián)系電話 工作單位 職 業(yè) 聯(lián)系電話 監(jiān)護人 與殘疾人關(guān)系 聯(lián)系電話 申請人填寫 殘疾類別級別 □ 視力殘疾：○盲 ○低視力 □聽力殘疾 □言語殘疾 □智力殘疾 □精神殘疾 □ 肢體殘疾：○偏癱 ○截癱 ○腦癱 ○截肢 ○兒麻 ○其他 □多重殘疾 殘疾等級： □一級 □二級 □三級 □四級 康 復(fù) 服 務(wù) 需 求 康復(fù)醫(yī)療：□功能評定 □訓(xùn)練效果評估 □康復(fù)治療 □手術(shù)康復(fù) □康復(fù)護理 康復(fù)訓(xùn) 練：□視能訓(xùn)練 □聽力言語訓(xùn)練 □肢體功能訓(xùn)練 □生活能力訓(xùn)練 □職業(yè)技能訓(xùn)練 □制訂訓(xùn)練計劃 輔助器具：□輔具適配評估 □輔具使用訓(xùn)練 □輔具使用輔導(dǎo) □輔具功能了解 康復(fù)培訓(xùn)：□本人康復(fù)知識培訓(xùn) □家人康復(fù)知識培訓(xùn) □索取康復(fù)資料 □參加有關(guān)活動 心理咨詢：□醫(yī)療機構(gòu)咨詢 □康復(fù)機構(gòu)咨詢 □康復(fù)技術(shù)咨詢 □其他咨詢 □心理疏導(dǎo) 需求簡單陳述： 申請人簽名： 日期： 評估單位意見 主要障礙： 服務(wù)類別：□康復(fù)醫(yī)療 □康復(fù)訓(xùn)練 □輔助器具 □心理疏導(dǎo) □職業(yè)培訓(xùn) □教育 □轉(zhuǎn)介 建議： 簽名： 日期： 所需經(jīng)費預(yù)算： 申請人意見：□同意 □不同意 簽名： 康復(fù)經(jīng)費來源： 個人（ ） 街道（ ） 區(qū)級（ ） 市級（ ） 街道意見 審核： 蓋章： 區(qū)級意見 審核： 蓋章： 市級意見 審核： 蓋章： 咨詢電話： 075583169055 深圳市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心制表 附 件 4 日常生活活動能力評價表 (改良巴氏指數(shù) ) 姓名 : 性別 : 年齡 : 診斷 : 項目 評分標(biāo)準(zhǔn) 評定時期 初期 中期 末期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 0 分 =失禁或昏迷 5 分 =偶爾失禁 (每周 1 次 ) 10 分 =能控制 0 分 =失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿 5 分 =偶爾失禁 (每 24h1 次 ,每周 1 次 ) 10 分 =控制 0 分 =需要幫助 5 分 =獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 0 分 =依賴他人 5 分 =需部分幫助 10 分 =自理 0 分 =依賴他人 5 分 =需部分輔助 (夾菜、盛飯、切面包、抹黃油 ) 10 分 =全面自理 (床 椅 ) 0 分 =完全依賴他人 ,不能坐 5 分 =能坐 ,但需大量 (2 人 )輔助 10 分 =需少量 (1 人 )幫助或指導(dǎo) 15 分 =自理 (步行 ) (在病房及其 周圍 , 不包括走 遠(yuǎn)路 ) 0 分 =不能步行 5 分 =在輪椅上能獨立行動 10 分 =需 1 人輔助步行 (體力或語言指導(dǎo) ) 15 分 =獨立步行 (可用輔助器 ) 0 分 =依賴他人 5 分 =需一半輔助 10 分 =自理 (系、開鈕扣、開閉拉鎖和穿鞋等 ) (上下一段樓梯 ,用手杖也算獨立 ) 0 分 =不能 5 分 =需幫助 (體力或語言指導(dǎo) ) 10 分 =自理 0 分 =依賴他人 5 分 =自理 總分 ADL 能力缺陷程度 評定者 注 :ADL 能力缺陷程度 :0～ 20 分 =極嚴(yán)重功能缺陷 25～ 45 分 =嚴(yán)重功能缺陷 50～ 70 分 =中度功能缺陷 75～ 95 分 =輕度功能缺陷 100 分 =ADL 能自理 附件 5：（此表僅作參考，可根據(jù)服務(wù)內(nèi)容制作） 運動治療（ PT）康復(fù)治療次數(shù)確認(rèn)表 — （運動治療為例） 患者姓名： 年齡： 性別： 項目類別：□ 公益金資助項目 治療師： 項目 日期 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 平衡功能訓(xùn)練 患者簽字 治療時間 治療次數(shù) 治療時間 治療次數(shù) 治療時間 治療次數(shù)
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