【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 院醫(yī)生出具的證明是“呼吸、心跳驟停（意外滑倒引起）”。對(duì)此，保險(xiǎn)公司向有關(guān)醫(yī)生求證后，醫(yī)生再次出具了證據(jù)證明“意外滑倒引起”系應(yīng)患者家屬要求所寫(xiě)的。而張豐也沒(méi)有拿出其他合適的證據(jù)，來(lái)證明張富是因“意外摔倒”所致死亡。 2021年 4月，保險(xiǎn)公司以受益人無(wú)法提供足以證明張富意外傷害身故的證據(jù)為由，對(duì)張豐的理賠申請(qǐng)拒付。 理賠遭到拒付后，受益人張豐對(duì)保險(xiǎn)公司的拒付理由持不同的意見(jiàn)，并搜集新的證明材料，提交給保險(xiǎn)公司。新的證明材料是張家鄰居作出的被保險(xiǎn)人張富摔倒身故的證明。 對(duì)此，保險(xiǎn)公司請(qǐng)律師對(duì)該案及新的證據(jù)進(jìn)行全面審核。律師從法律角度對(duì)張富死亡一案進(jìn)行了重新審核，仍提出了無(wú)法證實(shí)其意外身故的法律意見(jiàn)。 28/61 ? 2021年底，張豐向焦作市山陽(yáng)區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按照合同條款，支付身故保險(xiǎn)金 5萬(wàn)元。 2021年初，法院開(kāi)庭公開(kāi)審理了此案。 張豐訴稱(chēng)， 1999年 9月被保險(xiǎn)人張富行走時(shí)因路滑被摔倒，當(dāng)場(chǎng)不省人事。后被在場(chǎng)的鄰居背回家中，經(jīng)醫(yī)院治療，診斷為：急性腦出血。三日后，張富因無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)而出院， 12月 2日醫(yī)治無(wú)效死亡。作為受益人，張豐要求被告保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi) 982元，身故保險(xiǎn)金 5萬(wàn)元，并提交了保險(xiǎn)合同、死亡證明、住院病歷首頁(yè)（ 9月份因腦出血住院）、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、診斷證明、衛(wèi)生院證明、證人證言等相關(guān)資料。 由于原告張豐向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，稱(chēng)張富是在 1999年 12月份摔倒的，當(dāng)月身故。而其起訴時(shí)，又稱(chēng)張富是在 1999年 9月份摔倒， 12月份醫(yī)治無(wú)效身故。為此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，原告起訴時(shí)所述的事故原因與其申請(qǐng)理賠時(shí)的敘述出入較大。 保險(xiǎn)公司也向法庭提供了自己的證據(jù)：保險(xiǎn)合同條款、原告張豐自己所寫(xiě)的申請(qǐng)書(shū)、三份情況說(shuō)明、 1999年 9月張富住院病歷及鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生所提供一份證明。 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，本案被保險(xiǎn)人的死亡不屬于意外傷害所致，而是疾病引起的死亡，不屬于原、被告之間保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，根據(jù)我國(guó) 《 保險(xiǎn)法 》 第十七條第五款的規(guī)定，保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。故被告不應(yīng)承擔(dān)賠付原告保險(xiǎn)金的義務(wù)。 29/61 ? 訴訟中，案件最大的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：被保險(xiǎn)人張富的死亡原因是否屬于意外。 為此，保險(xiǎn)公司在庭審期間向法庭提出申請(qǐng)，要求對(duì)被保險(xiǎn)人張富 1999年 9月份的“急性腦出血，腦積水，低血糖”的病情與后來(lái)發(fā)生的“意外摔倒”之間的關(guān)系進(jìn)行鑒定。 由于鑒定內(nèi)容特殊， 2021年保險(xiǎn)公司的鑒定申請(qǐng)及相關(guān)材料被遞交至河南省高級(jí)人民法院。河南省高級(jí)人民法院經(jīng)過(guò)鑒定，作出結(jié)論，認(rèn)定被保險(xiǎn)人張富的“急性腦出血”為高血壓致腦血管破裂，是一種常見(jiàn)的腦血管疾病。對(duì)此鑒定結(jié)果，原告張豐、被告保險(xiǎn)公司沒(méi)有異議。 30/61 ? 因原告張豐提供的證據(jù)僅能證明被保險(xiǎn)人張富已死亡，沒(méi)有證明死亡原因，因此法院只認(rèn)定了死亡事實(shí)。對(duì)于張豐提供的張富因意外摔倒導(dǎo)致“昏迷、腦出血”繼而死亡的診斷證明書(shū)，法院認(rèn)為，診斷證明書(shū)、病歷首頁(yè)和衛(wèi)生院證明，均是記載他人敘述，并非直接證明，因三份證言無(wú)證人出庭作證，這幾份證據(jù)都不能證明被保險(xiǎn)人張富系意外摔傷致死。 2021年 9月，法院做出一審判決，認(rèn)為原告提供的證據(jù)，不能證明張富的死亡系意外傷害所致，原告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，故被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。依照 《 中華人民共和國(guó)民事訴訟法 》 第六十四條第一款、 《 中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法 》 第十七條第五款規(guī)定，判決駁回原告張豐的訴訟請(qǐng)求，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。 判決下達(dá)后，原被告雙方均未提出上訴。 31/61 ? 解析一： 所謂“人身意外傷害綜合保險(xiǎn)”，是一種以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的、以意外傷害事故為保險(xiǎn)事件的短期性人身保險(xiǎn)。凡年齡在 6周歲至 65周歲，身體健康，能正常學(xué)習(xí)、生活、工作或勞動(dòng)者，均可作為被保險(xiǎn)人參加此種保險(xiǎn)。投保后，如被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害，并在意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡（傷殘）的，保險(xiǎn)公司應(yīng)按意外傷害保險(xiǎn)金額給付死亡（殘疾）保險(xiǎn)金，并在一定條件下，保險(xiǎn)公司還對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)按比例支付保險(xiǎn)金。 選擇這種保險(xiǎn)，首先應(yīng)當(dāng)清楚“意外傷害”的含義。所謂“意外傷害”，是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。因而在此種保險(xiǎn)中，如果是因被保險(xiǎn)人疾病等原因造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。 意外傷害才是近因。 32/61 ? 解析二： 依據(jù)我國(guó) 《 民事訴訟法 》 的規(guī)定，民事訴訟中采取“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”原則。也就是說(shuō)，在民事訴訟活動(dòng)中，除法律另有明確規(guī)定的以外，原告對(duì)自己主張的訴訟請(qǐng)求和事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。只有對(duì)于自己提出的訴訟請(qǐng)求和事實(shí)，及時(shí)出示了有效證據(jù)進(jìn)行證明，法院才有可能支持你的訴訟請(qǐng)求；如果不能提交有效證據(jù)，法院將因“舉證不能”對(duì)提出的訴訟請(qǐng)求不予支持。 在本案訴訟過(guò)程中，原告張豐提交的證據(jù)，只能證明被保險(xiǎn)人已死亡，并沒(méi)有舉出有效的直接證據(jù)證明被保險(xiǎn)人張富的死亡是由于意外跌倒所造成的。同時(shí)，原告張豐提交的間接證據(jù)又因?yàn)檫`反法律規(guī)定的舉證形式和程序，無(wú)法得到法院的支持。而被告保險(xiǎn)公司在原告舉證不能的情況下，及時(shí)申請(qǐng)人民法院進(jìn)行司法鑒定，并通過(guò)司法鑒定程序查明被保險(xiǎn)人張富住院是因“高血壓致腦血管破裂”，這也就證明了被保險(xiǎn)人張富是因疾病導(dǎo)致死亡的。因此，在這種情況下，張豐作為受益人要求保險(xiǎn)公司理賠，顯然無(wú)法得到法院的支持。 33/61 第四節(jié) 損失補(bǔ)償原則 一、損失補(bǔ)償原則的含義 損失補(bǔ)償原則是指保險(xiǎn)合同生效后 ， 如果發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失 ， 被保險(xiǎn)人有權(quán)按照合同的約定 ，獲得全面 、 充分的賠償；保險(xiǎn)賠償是彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人由于保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失而失去的經(jīng)濟(jì)利益 ， 被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)賠償而獲得額外的利益 。 損失補(bǔ)償原則主要適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)以及其他補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同 。 34/61 第四節(jié) 損失補(bǔ)償原則 二、損失補(bǔ)償原則的基本內(nèi)容 （一）被保險(xiǎn)人請(qǐng)求損失賠償?shù)臈l件 ； ； 。 （ 二 ） 保險(xiǎn)人履行損失賠償責(zé)任的限度 ； ； 。 35/61 第四節(jié) 損失補(bǔ)償原則 二、損失補(bǔ)償原則的基本內(nèi)容 （三）損失賠償方式 。 即在保險(xiǎn)金額限度內(nèi) ， 按照實(shí)際 損失賠償 。 其計(jì)算公式為： （ 1） 當(dāng)損失金額 ≤ 保險(xiǎn)金額時(shí) ， 賠償金額 =損失金額 （ 2） 當(dāng)損失金額 保險(xiǎn)金額時(shí) ， 賠償金額 =保險(xiǎn)金額 。 這種賠償方式是按保障程度 ， 即 保險(xiǎn)金額與損失當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值比例計(jì)算賠償金額 。 其計(jì)算公式為： 賠償金額 =損失金額 保險(xiǎn)金額 /損失時(shí)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值 36/61 第四節(jié) 損失補(bǔ)償原則 三、損失補(bǔ)償原則在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的特例 （一）定值保險(xiǎn) 所謂定值保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，約定保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值，并以此確定為保險(xiǎn)金額，視為足額投保。當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人不論保險(xiǎn)標(biāo)的損失當(dāng)時(shí)的市價(jià)如何，即不論保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值大于或小于保險(xiǎn)金額，均按損失程度十足賠付。其計(jì)算公式為： 保險(xiǎn)賠款 =保險(xiǎn)金額 損失程度 （ %） 在這種情況下 ， 保險(xiǎn)賠款可能超過(guò)實(shí)際損失 ， 如市價(jià)跌落 ， 則保險(xiǎn)金額可能大于保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)