休克診治中常見失誤及防治(編輯修改稿)
2025-06-16 05:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。這種早期補液不足而補液總量不小，是當前休克治療中的常見失誤。應改變此種早期小心而后期盲目大膽補液的情況，而易之以早期積極后期小心的治療方針。 ? 調(diào)整液體治療方案總的原則： ? 根據(jù)病人病情及對治療的反應，以盡快糾正休克為目的。 ? 3. 遵循錯誤的輸液概念 ? 以往的輸液概念是 “ 丟多少、補多少 ” 、 “ 丟什么、補什么 ” 。此概念僅適用于休克早期。 ? 休克過程中，除丟失的體液外，體內(nèi)的液體將發(fā)生重新分布，大量液體淤滯在擴張的毛細血管、第三間隙，或轉(zhuǎn)移至細胞等，因而實際補液量要大大超過丟失量。 ? 在補充的液體中，除補充喪失的血或血漿等外，還需要補充電解質(zhì)液，方能有效地糾正休克。 ? 因此較完善的補液概念應該是“ 需要多少 、 補充多少 ”，“ 需要什么 、 補充什么 ”。 ? 4. 輸血的失誤 ? 休克時輸血的目的是為了維持有效血容量和良好的帶氧能力 。 ? 休克病人在血容量未補足之前，往往有血液濃縮現(xiàn)象，這時如輸以血液過多，將加重血液濃縮，增加血液粘稠度。 ? 輸入過多庫存血將嚴重影響血液釋放氧的能力，加重組織缺氧。因紅細胞 3— DPG（二磷酸甘油酸鹽）含量下降。 ? 庫存血中有大量細胞碎片等微粒存在，一般輸液濾器難以全部阻斷，輸入體內(nèi)后易存積在肺循環(huán)內(nèi)，并發(fā)肺功能衰竭。 ? 一般主張控制 HCT在 30%為宜，最高不超過 35%。 ? 輸血的適應癥 ? 失血量超過血容量的 20~30% ? HCT低于 25% ? 貧血病人（ Hb80g/L）有較大量出血（失血量超過 10~15%）時 ? 5. 液體種類選擇不當 ? 當各種原因引起血管內(nèi)容量減少時，首先起代償作用的是功能性細胞外液，通過其向血管內(nèi)的轉(zhuǎn)移，在一定程度上可穩(wěn)定有效循環(huán)血容量。故休克時不僅有血容量的丟失，而且有功能性細胞外液的喪失。 ? 為了補充低血容量和功能性細胞外液的不足，補液時首選平衡液。 ? 最常見的失誤是選用 5 ~10% GS或 25 ~ 50% GS。 ? 5~10%GS大量輸注后，葡萄糖分解后剩下的是純水，可使血漿和組織間液滲透壓下降，水分向細胞內(nèi)移動，造成細胞水腫。 ? 輸入 25 ~ 50% GS（高滲溶液）不僅發(fā)生高血糖，引起高滲性脫水利尿，達不到擴容的目的，反而加重休克；嚴重時還可并發(fā)高滲性昏迷，危及病人的生命。 四、糾正酸中毒中的失誤 ? 1. 忽視糾正休克時酸中毒的根本措施是在于改善組織的血流灌注。 ? 2. 盲目一次大量輸注堿性藥物。錯誤地認為糾正酸中毒要以 pH達到正常或接近正常為止，其實 pH 。 ? 堿中毒時，氧離曲線左移，氧的釋放減少，加重了組織缺氧。 ? 酶反應受阻，乳酸增加，腦血管收縮，使腦組織缺血缺氧，加重腦組織酸中毒。 ? 心肌缺血缺氧，心輸出量下降。 ? 低鉀血癥，可引起心律失常。 ? 游離 Ca2+減少，引起抽搐。 ? 3. 無動脈血氣監(jiān)測或監(jiān)測不及時，單純按公式補堿。 ? 4. 輸注 NaHCO3溶液的同時忽視對呼吸的管理。結(jié)果在通氣不足的情況下， NaHCO3 分解出的 CO2不能及時有效的排出，反而加重酸中毒。 五、血管活性藥物使用不當 ? 1. 在補液量不足的情況下，依靠血管收縮藥來提高血壓，這是最常見的失誤。 ? 低血容量性休克時，血管已處于收縮狀態(tài)，再應用血管收縮藥，將更使血管收縮，血流進一步下降，缺氧性損害加劇。 ? 所以低血容量性休克應用血管收縮藥，弊多利少。 ?使用血管收縮藥的指征 ? 血壓過低有心跳驟停的危險 ? 血管源性休克（過敏性、神經(jīng)源性休克） ? 休克后期伴心功能障礙時，應用小劑量有強心作用而血管收縮作用較弱的藥物 ? 高動力型感染性休克，低阻力型心源性休克 ? 2. 在血容量不足的情況下，應用血管擴張藥 ? 人們在糾正應用血管收縮藥治療休克的錯誤觀念后，又過分熱衷于用血管擴張藥治療休克。 ? 但是，低血容量性休克血容量尚未補足時，使用血管擴張藥將使血管內(nèi)容積增大，更加劇了有效循環(huán)血容量的不足，使代償性血管收縮機制喪失，可致血壓劇降或心跳驟停。 ? 3. 為了減慢心率而使用腎上腺能 ?受體阻滯劑 ? 休
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