休克診治中常見(jiàn)失誤及防治(編輯修改稿)
2025-06-16 05:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。這種早期補(bǔ)液不足而補(bǔ)液總量不小，是當(dāng)前休克治療中的常見(jiàn)失誤。應(yīng)改變此種早期小心而后期盲目大膽補(bǔ)液的情況，而易之以早期積極后期小心的治療方針。 ? 調(diào)整液體治療方案總的原則： ? 根據(jù)病人病情及對(duì)治療的反應(yīng)，以盡快糾正休克為目的。 ? 3. 遵循錯(cuò)誤的輸液概念 ? 以往的輸液概念是 “ 丟多少、補(bǔ)多少 ” 、 “ 丟什么、補(bǔ)什么 ” 。此概念僅適用于休克早期。 ? 休克過(guò)程中，除丟失的體液外，體內(nèi)的液體將發(fā)生重新分布，大量液體淤滯在擴(kuò)張的毛細(xì)血管、第三間隙，或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞等，因而實(shí)際補(bǔ)液量要大大超過(guò)丟失量。 ? 在補(bǔ)充的液體中，除補(bǔ)充喪失的血或血漿等外，還需要補(bǔ)充電解質(zhì)液，方能有效地糾正休克。 ? 因此較完善的補(bǔ)液概念應(yīng)該是“ 需要多少 、 補(bǔ)充多少 ”，“ 需要什么 、 補(bǔ)充什么 ”。 ? 4. 輸血的失誤 ? 休克時(shí)輸血的目的是為了維持有效血容量和良好的帶氧能力 。 ? 休克病人在血容量未補(bǔ)足之前，往往有血液濃縮現(xiàn)象，這時(shí)如輸以血液過(guò)多，將加重血液濃縮，增加血液粘稠度。 ? 輸入過(guò)多庫(kù)存血將嚴(yán)重影響血液釋放氧的能力，加重組織缺氧。因紅細(xì)胞 3— DPG（二磷酸甘油酸鹽）含量下降。 ? 庫(kù)存血中有大量細(xì)胞碎片等微粒存在，一般輸液濾器難以全部阻斷，輸入體內(nèi)后易存積在肺循環(huán)內(nèi)，并發(fā)肺功能衰竭。 ? 一般主張控制 HCT在 30%為宜，最高不超過(guò) 35%。 ? 輸血的適應(yīng)癥 ? 失血量超過(guò)血容量的 20~30% ? HCT低于 25% ? 貧血病人（ Hb80g/L）有較大量出血（失血量超過(guò) 10~15%）時(shí) ? 5. 液體種類(lèi)選擇不當(dāng) ? 當(dāng)各種原因引起血管內(nèi)容量減少時(shí)，首先起代償作用的是功能性細(xì)胞外液，通過(guò)其向血管內(nèi)的轉(zhuǎn)移，在一定程度上可穩(wěn)定有效循環(huán)血容量。故休克時(shí)不僅有血容量的丟失，而且有功能性細(xì)胞外液的喪失。 ? 為了補(bǔ)充低血容量和功能性細(xì)胞外液的不足，補(bǔ)液時(shí)首選平衡液。 ? 最常見(jiàn)的失誤是選用 5 ~10% GS或 25 ~ 50% GS。 ? 5~10%GS大量輸注后，葡萄糖分解后剩下的是純水，可使血漿和組織間液滲透壓下降，水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，造成細(xì)胞水腫。 ? 輸入 25 ~ 50% GS（高滲溶液）不僅發(fā)生高血糖，引起高滲性脫水利尿，達(dá)不到擴(kuò)容的目的，反而加重休克；嚴(yán)重時(shí)還可并發(fā)高滲性昏迷，危及病人的生命。 四、糾正酸中毒中的失誤 ? 1. 忽視糾正休克時(shí)酸中毒的根本措施是在于改善組織的血流灌注。 ? 2. 盲目一次大量輸注堿性藥物。錯(cuò)誤地認(rèn)為糾正酸中毒要以 pH達(dá)到正?；蚪咏橹梗鋵?shí) pH 。 ? 堿中毒時(shí)，氧離曲線左移，氧的釋放減少，加重了組織缺氧。 ? 酶反應(yīng)受阻，乳酸增加，腦血管收縮，使腦組織缺血缺氧，加重腦組織酸中毒。 ? 心肌缺血缺氧，心輸出量下降。 ? 低鉀血癥，可引起心律失常。 ? 游離 Ca2+減少，引起抽搐。 ? 3. 無(wú)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)不及時(shí)，單純按公式補(bǔ)堿。 ? 4. 輸注 NaHCO3溶液的同時(shí)忽視對(duì)呼吸的管理。結(jié)果在通氣不足的情況下， NaHCO3 分解出的 CO2不能及時(shí)有效的排出，反而加重酸中毒。 五、血管活性藥物使用不當(dāng) ? 1. 在補(bǔ)液量不足的情況下，依靠血管收縮藥來(lái)提高血壓，這是最常見(jiàn)的失誤。 ? 低血容量性休克時(shí)，血管已處于收縮狀態(tài)，再應(yīng)用血管收縮藥，將更使血管收縮，血流進(jìn)一步下降，缺氧性損害加劇。 ? 所以低血容量性休克應(yīng)用血管收縮藥，弊多利少。 ?使用血管收縮藥的指征 ? 血壓過(guò)低有心跳驟停的危險(xiǎn) ? 血管源性休克（過(guò)敏性、神經(jīng)源性休克） ? 休克后期伴心功能障礙時(shí)，應(yīng)用小劑量有強(qiáng)心作用而血管收縮作用較弱的藥物 ? 高動(dòng)力型感染性休克，低阻力型心源性休克 ? 2. 在血容量不足的情況下，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 ? 人們?cè)诩m正應(yīng)用血管收縮藥治療休克的錯(cuò)誤觀念后，又過(guò)分熱衷于用血管擴(kuò)張藥治療休克。 ? 但是，低血容量性休克血容量尚未補(bǔ)足時(shí)，使用血管擴(kuò)張藥將使血管內(nèi)容積增大，更加劇了有效循環(huán)血容量的不足，使代償性血管收縮機(jī)制喪失，可致血壓劇降或心跳驟停。 ? 3. 為了減慢心率而使用腎上腺能 ?受體阻滯劑 ? 休
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