she事故調(diào)查與統(tǒng)計分析(編輯修改稿)
2025-06-14 19:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 理書面陳述和談話記錄，向事故調(diào)查小組報告。 37 面談的“要”和“不要” ? 保持友善、尊重、同情 ? 馬上對目擊者的描述進行判斷 ? 仔細傾聽 ? 對目擊者的陳述大為驚奇 ? 允許暫時的冷場 ? 對合你胃口的答案大為高興 ? 談話時不斷看表 ? 隨便打斷目擊者的陳述 ? 冷靜、不動聲色 保持友善、尊重、同情馬上對目擊者的描述進行判斷仔細傾聽對目擊者的陳述大為驚奇允許暫時的冷場對合你胃口的答案大為高興談話時不斷看表隨便打斷目擊者的陳述冷靜、不動聲色38 記錄 ? 事故調(diào)查需要的記錄： – 培訓記錄 – 設(shè)備故障記錄 – 設(shè)備維護保養(yǎng)記錄 – 同類事故報告 – 交班記錄 – 巡檢記錄 – DCS數(shù)據(jù) – 工藝安全管理文件（ PHA…） – SOP – 目擊者和相關(guān)人員面談記錄 39 記錄 ? 在哪里可以找到記錄： – 人事部門 – 維修保養(yǎng)部門 – 工程部 – 技術(shù)部 – 車間、班組 – SHE – 公司中央檔案室 – 生產(chǎn)現(xiàn)場 – DCS，打印機 – 垃圾筒和廢物堆場 40 方位 ? 事故現(xiàn)場的物 物、人 物的方位為事故調(diào)查提供有價值的信息?？梢允褂酶鞣N技術(shù)進行精確描述： – 現(xiàn)場測繪 – 繪制示意圖 – 照相 – 錄像 – 拋射物圖 ? 方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們： – 爆炸物飛了有多遠？ – 安全閥是否打開？ – 風向？ – 東 南 西 北 41 信念 ? 通過與相關(guān)人員的溝通了解他們的信念及其原因。比如承包商和咨詢機構(gòu)基于他們的業(yè)務(wù)性質(zhì)和產(chǎn)品的信念；供應商總是認為我們錯了。溝通包括： – 挑戰(zhàn)偏見和思維定式 – 認清假設(shè)和事實 – 因為太過熟悉而忽視關(guān)鍵的證據(jù) – 過分相信程序和系統(tǒng) 42 設(shè)備 ? 直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認真分析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現(xiàn)場的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查： – 這些設(shè)備使用了有多久了 ? – 周圍環(huán)境如何 ? – 零件是什么材質(zhì) ? – 圖紙和零部件表 – 備件使用情況 – 設(shè)備維修保養(yǎng)記錄 ? 使用測繪、照相、錄像等技術(shù)來記錄設(shè)備相關(guān)的信息。 43 5 確定關(guān)鍵因素 ? 必須確定事故的關(guān)鍵因素，因為它們對于提出有效的建議來防止事故再發(fā)生是必不可少的。 ? 即使看起來是顯而易見的因素，調(diào)查組也應當進行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。 ? 綜合性調(diào)查通常辨識那些應當予以加強的、基礎(chǔ)的操作 /管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和 /或設(shè)備問題。 ? 確定事故的關(guān)鍵因素的步驟 : – 證據(jù)分析 – 時間表 (事故發(fā)生過程 ”流水帳 ”) – 原因分析 – 結(jié)論 44 證據(jù)分析 ? 證據(jù)分析對事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長時間，有時甚至長達數(shù)個月。 在分析過程中可能需要更多的具體資料導致重新搜集證據(jù)。 ? 應該在正式的事故調(diào)查之前就開始對證據(jù)進行分析以免耽誤時間和中斷事故調(diào)查的流程。 ? 證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下： – 目視 – 檢漏 – 機械測試 – 化學分析 – 重演事故場景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M） 45 重演事故經(jīng)過 ? 當事故比較復雜、很難對事故進行描述的時候，我們需要重演事故的經(jīng)過。使用最有效的技術(shù)來完成這項工作： – 畫圖法 – 模型 – 現(xiàn)場重演 – FLASH？ – 電腦模擬 （模型） – BP事故 動畫 遼寧鐵嶺特殊鋼廠鋼水包脫落 32人死 2人傷 46 時間表 ? 時間表是對每一項發(fā)生的事實按時間順序排列而非對事實的揣測和假設(shè)。時間表本身也是一種事故分析方法，特別和 WHY TREE 結(jié)合使用效果更佳。 – 簡單的格式： ? 時間 事件 – 時間的起點早于事故發(fā)生的時間但要和事故相關(guān)。 – 要包括行為和條件。 – 充分使用已經(jīng)收集的信息。 – 注意使用統(tǒng)一的時鐘。 – 相連動作的邏輯關(guān)系及連續(xù)性 47 原因分析 ? 就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對發(fā)生的事實有了一個比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。 ? 原因分析將為我們挖出事故的根本原因。 48 ? 根據(jù)事故的復雜程度和嚴重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。我們工廠常用的方法有： – 拍腦袋法 – 一對一討論法 – 腦力風暴法 – 排除法； 檢查表 – 六西格瑪 – 邏輯樹 ? WHY TREE 復雜程度 效率 事故嚴重程度 調(diào)查成本 原因分析 49 ? 我們看事情必須要看它的實質(zhì)，而把它的現(xiàn)象只看作入門的向?qū)В贿M門就要抓住它的實質(zhì)，這才是可靠的科學的分析方法。 毛澤東 一種全新的解決問題的方法 根本原因分析法 (RCFA) 50 類 ? 物理 – 物料、機器 – 物理的原因通常可通過觀察發(fā)現(xiàn) ? 人 – 人員的原因通常由于失誤或背離操作標準而導致 ? 系統(tǒng) – 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的缺失造成。 51 只能影響 (消除 )一個故障 物理 糾正措施 52 只能影響一 (幾 )個人 糾正措施 人員 53 能影響整個組織 糾正措施 系統(tǒng) 54 ? 系統(tǒng)就像是一棵樹，看得見的故障的根本原因存在于它的根部。 管理體系 人和物的問題只是外在的表象。 ? 故障根本原因也像草的根一樣，只有除根，才能徹底解決問題。 55 RCFA流程 故障的 信息 是偶發(fā)還是 延續(xù)性的 ? 開始 RCFA 故障定義 決定糾正措施 執(zhí)行 跟蹤 偶發(fā)的 延續(xù)的 衡量輕重緩急 WHY TREE 描述延續(xù)性故障 描述偶發(fā)故障 56 WHY TREE (問題樹 ) 我的理解 : 透過現(xiàn)象認識本質(zhì) ! 大膽假設(shè)，小心求證！ 57 WHY TREE 使用的符號 邏輯門符號 和閾符號 (并且 )，上面 事件發(fā)生時，下面直接的兩個或所有原因必須同時是真 /存在的。 或 閾符號 (或 )，上面的 事件發(fā)生時，下面其中一個原因必須是真 /存在的。 事實符號 故障、觀察到的現(xiàn)象或核實的中間原因 。 假設(shè)，沒有得到解釋或核實的原因，核實或解釋后改成實線長方形。 確認不真實的假設(shè)，改成實線長方形后用交叉線標識。
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