she事故調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析(編輯修改稿)
2025-06-14 19:56 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理書(shū)面陳述和談話(huà)記錄，向事故調(diào)查小組報(bào)告。 37 面談的“要”和“不要” ? 保持友善、尊重、同情 ? 馬上對(duì)目擊者的描述進(jìn)行判斷 ? 仔細(xì)傾聽(tīng) ? 對(duì)目擊者的陳述大為驚奇 ? 允許暫時(shí)的冷場(chǎng) ? 對(duì)合你胃口的答案大為高興 ? 談話(huà)時(shí)不斷看表 ? 隨便打斷目擊者的陳述 ? 冷靜、不動(dòng)聲色 保持友善、尊重、同情馬上對(duì)目擊者的描述進(jìn)行判斷仔細(xì)傾聽(tīng)對(duì)目擊者的陳述大為驚奇允許暫時(shí)的冷場(chǎng)對(duì)合你胃口的答案大為高興談話(huà)時(shí)不斷看表隨便打斷目擊者的陳述冷靜、不動(dòng)聲色38 記錄 ? 事故調(diào)查需要的記錄： – 培訓(xùn)記錄 – 設(shè)備故障記錄 – 設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄 – 同類(lèi)事故報(bào)告 – 交班記錄 – 巡檢記錄 – DCS數(shù)據(jù) – 工藝安全管理文件（ PHA…） – SOP – 目擊者和相關(guān)人員面談?dòng)涗? 39 記錄 ? 在哪里可以找到記錄： – 人事部門(mén) – 維修保養(yǎng)部門(mén) – 工程部 – 技術(shù)部 – 車(chē)間、班組 – SHE – 公司中央檔案室 – 生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng) – DCS，打印機(jī) – 垃圾筒和廢物堆場(chǎng) 40 方位 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)的物 物、人 物的方位為事故調(diào)查提供有價(jià)值的信息?？梢允褂酶鞣N技術(shù)進(jìn)行精確描述： – 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)繪 – 繪制示意圖 – 照相 – 錄像 – 拋射物圖 ? 方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們： – 爆炸物飛了有多遠(yuǎn)？ – 安全閥是否打開(kāi)？ – 風(fēng)向？ – 東 南 西 北 41 信念 ? 通過(guò)與相關(guān)人員的溝通了解他們的信念及其原因。比如承包商和咨詢(xún)機(jī)構(gòu)基于他們的業(yè)務(wù)性質(zhì)和產(chǎn)品的信念；供應(yīng)商總是認(rèn)為我們錯(cuò)了。溝通包括： – 挑戰(zhàn)偏見(jiàn)和思維定式 – 認(rèn)清假設(shè)和事實(shí) – 因?yàn)樘^(guò)熟悉而忽視關(guān)鍵的證據(jù) – 過(guò)分相信程序和系統(tǒng) 42 設(shè)備 ? 直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認(rèn)真分析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現(xiàn)場(chǎng)的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查： – 這些設(shè)備使用了有多久了 ? – 周?chē)h(huán)境如何 ? – 零件是什么材質(zhì) ? – 圖紙和零部件表 – 備件使用情況 – 設(shè)備維修保養(yǎng)記錄 ? 使用測(cè)繪、照相、錄像等技術(shù)來(lái)記錄設(shè)備相關(guān)的信息。 43 5 確定關(guān)鍵因素 ? 必須確定事故的關(guān)鍵因素，因?yàn)樗鼈儗?duì)于提出有效的建議來(lái)防止事故再發(fā)生是必不可少的。 ? 即使看起來(lái)是顯而易見(jiàn)的因素，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。 ? 綜合性調(diào)查通常辨識(shí)那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作 /管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和 /或設(shè)備問(wèn)題。 ? 確定事故的關(guān)鍵因素的步驟 : – 證據(jù)分析 – 時(shí)間表 (事故發(fā)生過(guò)程 ”流水帳 ”) – 原因分析 – 結(jié)論 44 證據(jù)分析 ? 證據(jù)分析對(duì)事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月。 在分析過(guò)程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。 ? 應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開(kāi)始對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析以免耽誤時(shí)間和中斷事故調(diào)查的流程。 ? 證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下： – 目視 – 檢漏 – 機(jī)械測(cè)試 – 化學(xué)分析 – 重演事故場(chǎng)景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M） 45 重演事故經(jīng)過(guò) ? 當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對(duì)事故進(jìn)行描述的時(shí)候，我們需要重演事故的經(jīng)過(guò)。使用最有效的技術(shù)來(lái)完成這項(xiàng)工作： – 畫(huà)圖法 – 模型 – 現(xiàn)場(chǎng)重演 – FLASH？ – 電腦模擬 （模型） – BP事故 動(dòng)畫(huà) 遼寧鐵嶺特殊鋼廠(chǎng)鋼水包脫落 32人死 2人傷 46 時(shí)間表 ? 時(shí)間表是對(duì)每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列而非對(duì)事實(shí)的揣測(cè)和假設(shè)。時(shí)間表本身也是一種事故分析方法，特別和 WHY TREE 結(jié)合使用效果更佳。 – 簡(jiǎn)單的格式： ? 時(shí)間 事件 – 時(shí)間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時(shí)間但要和事故相關(guān)。 – 要包括行為和條件。 – 充分使用已經(jīng)收集的信息。 – 注意使用統(tǒng)一的時(shí)鐘。 – 相連動(dòng)作的邏輯關(guān)系及連續(xù)性 47 原因分析 ? 就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對(duì)發(fā)生的事實(shí)有了一個(gè)比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。 ? 原因分析將為我們挖出事故的根本原因。 48 ? 根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法來(lái)分析事故的原因。我們工廠(chǎng)常用的方法有： – 拍腦袋法 – 一對(duì)一討論法 – 腦力風(fēng)暴法 – 排除法； 檢查表 – 六西格瑪 – 邏輯樹(shù) ? WHY TREE 復(fù)雜程度 效率 事故嚴(yán)重程度 調(diào)查成本 原因分析 49 ? 我們看事情必須要看它的實(shí)質(zhì)，而把它的現(xiàn)象只看作入門(mén)的向?qū)?，一進(jìn)門(mén)就要抓住它的實(shí)質(zhì)，這才是可靠的科學(xué)的分析方法。 毛澤東 一種全新的解決問(wèn)題的方法 根本原因分析法 (RCFA) 50 類(lèi) ? 物理 – 物料、機(jī)器 – 物理的原因通?？赏ㄟ^(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn) ? 人 – 人員的原因通常由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致 ? 系統(tǒng) – 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的缺失造成。 51 只能影響 (消除 )一個(gè)故障 物理 糾正措施 52 只能影響一 (幾 )個(gè)人 糾正措施 人員 53 能影響整個(gè)組織 糾正措施 系統(tǒng) 54 ? 系統(tǒng)就像是一棵樹(shù)，看得見(jiàn)的故障的根本原因存在于它的根部。 管理體系 人和物的問(wèn)題只是外在的表象。 ? 故障根本原因也像草的根一樣，只有除根，才能徹底解決問(wèn)題。 55 RCFA流程 故障的 信息 是偶發(fā)還是 延續(xù)性的 ? 開(kāi)始 RCFA 故障定義 決定糾正措施 執(zhí)行 跟蹤 偶發(fā)的 延續(xù)的 衡量輕重緩急 WHY TREE 描述延續(xù)性故障 描述偶發(fā)故障 56 WHY TREE (問(wèn)題樹(shù) ) 我的理解 : 透過(guò)現(xiàn)象認(rèn)識(shí)本質(zhì) ! 大膽假設(shè)，小心求證！ 57 WHY TREE 使用的符號(hào) 邏輯門(mén)符號(hào) 和閾符號(hào) (并且 )，上面 事件發(fā)生時(shí)，下面直接的兩個(gè)或所有原因必須同時(shí)是真 /存在的。 或 閾符號(hào) (或 )，上面的 事件發(fā)生時(shí)，下面其中一個(gè)原因必須是真 /存在的。 事實(shí)符號(hào) 故障、觀(guān)察到的現(xiàn)象或核實(shí)的中間原因 。 假設(shè)，沒(méi)有得到解釋或核實(shí)的原因，核實(shí)或解釋后改成實(shí)線(xiàn)長(zhǎng)方形。 確認(rèn)不真實(shí)的假設(shè)，改成實(shí)線(xiàn)長(zhǎng)方形后用交叉線(xiàn)標(biāo)識(shí)。
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