醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改措施本站推薦(編輯修改稿)
2025-06-04 13:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。三級醫(yī) 師查房制度 存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。整改措施： 、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責(zé)、層層把關(guān)、 ，加強科室管理：各級醫(yī)師必 須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房?？浦魅尾榉繒r，護士長和責(zé)任護士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個查房要嚴(yán)肅認真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強責(zé)任心。 ，增強醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。 學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展，從而提高診療水平。 ，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。 三、會診制度 存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。 整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負責(zé)，隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度 存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情 同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。 整改措施：加強責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。六：分級護理制度 存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護理級別掌握不準(zhǔn)。 整改措施：通過加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護理工作。七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患 者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。 整改措施：認真組織全科醫(yī)師進一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。 八：術(shù)前討論制度 存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：死亡病 例討論制度 存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗。十：查對制度 存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較認真仔細。主要問題 是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。 十一：交接班制度存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內(nèi)容空洞，重點不突出。 整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進。 十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項目準(zhǔn)入管理制度 存在問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機會少，進步緩慢， 不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。 整改措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：手術(shù)分級管理制度 存在問題：未能定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，并根據(jù)評價結(jié)果進行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手
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