【文章內(nèi)容簡介】 核范圍進行評分在全院通報 6 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防 醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn) 7 規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術(shù)室產(chǎn)房內(nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作 8 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù) 9 按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應(yīng)急方案 二醫(yī)院感染的組織機構(gòu) 1100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組 2 醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機構(gòu) 3 醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督 4 醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加 250 張床位一個人 5 醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當由醫(yī)護技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心的專業(yè)培訓(xùn) 三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 1 從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到 感染管理委員成員到 感染監(jiān)控小組形成三級管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見各崗位感控職責(zé)另列 2醫(yī)院院長 法人代表為醫(yī)院感染管理 第一責(zé)任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任 3 感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負責(zé)人科室主任應(yīng)加強科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當或不規(guī)范操作行為 4 臨床科室落實標準預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用 5 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位 6 醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 1 認真 貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標準制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施 2 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對本醫(yī)院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標準基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見 3 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評價 4 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門重點環(huán)節(jié)重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任 5 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案 6 建立會議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 7 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見 8 全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé) 1 主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任需具有副高以上職稱 職責(zé)負責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì) 量檢查要求 2 副主任委員由主管業(yè)務(wù)副院長感染控制科主任擔(dān)任 職責(zé)負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃方案制度職責(zé)全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求并組織實施監(jiān)督考核評價反饋和總結(jié) 3 委員 1 醫(yī)務(wù)科主任 2 質(zhì)控科主任 3 后勤設(shè)備科主任 4 藥劑科主任 5 各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有 6 醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作 7 重點特殊部門供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護師 8 醫(yī)院感控科防疫保健科干事 職責(zé)各委員負責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感 染控制工作的指導(dǎo)和落實工作帶頭落實關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時上交感控材料做好科室感控檢測工作 六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 1 在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作 2 組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī) 3 制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃并負責(zé)貫徹落實總結(jié)考評持續(xù)改進 4 制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定主持日常的監(jiān)督落實 5 根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議 6 定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7 掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示 8 負責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準入使用進行監(jiān)管 9 負責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn) 10負責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防 與控制管理工作提高醫(yī)院感染報告率降低醫(yī)院感染率 11對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進措施并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況必要時負責(zé)提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門進行處理 12參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價七感染管理人員職責(zé)一感染管理專職人員職責(zé) 1 對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標準制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo) 2 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施 3 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查統(tǒng)計分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告 4 對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo) 5 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo) 6 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo) 7 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進行處理 8 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 9 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 10 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進行審核11組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 12完成醫(yī)院感染管理委員會或者院 領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作二臨床科室感控人員職責(zé) 1 檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實協(xié)助科主任負責(zé)抗感染藥物的管理 2 督促本科室醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例報告卡和及時送檢標本 3 負責(zé)本科室新工作人員進行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育 4 全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)主動發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系 5 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時及時向科主任及醫(yī)院感控科報告積極查找原因協(xié)助調(diào)查 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 1 醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議 2 管理委員會會議由分管感染控制的業(yè) 務(wù)副院長主持醫(yī)院感染管理科負責(zé)會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況 3 醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準可不參加會議外均需按時參會 4 會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 5 醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 1 醫(yī)院必須對新上崗人員進修生實習(xí)生等進行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)時間不少于 3 學(xué)時考核合格后方可上崗 2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育 課程和學(xué)術(shù)交流活動醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識每年不少于 15 學(xué)時其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6 學(xué)時工勤人員每年不少于 3 學(xué)時 3 醫(yī)院感控科負責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計劃內(nèi)容并組織考核并對培訓(xùn)計劃和結(jié)果登記存檔 4 醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點可有不同側(cè)重 管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等 十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 1 監(jiān)測目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù) 2 監(jiān)測對象全部住院病人 3 監(jiān)測方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施內(nèi)容 4 確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染 5 病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護士感控護士于 24小時內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時立即上報醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感 人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作 6 醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報工作發(fā)現(xiàn)漏報應(yīng)及時核查補報 7 醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總統(tǒng)計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋 8 每年對監(jiān)測資料進行評估開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10漏報率應(yīng)低于 109按照醫(yī)院有 l00200 張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于 8 一級切口手術(shù) 部位感染率應(yīng)低于 0510 醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展1至 2項目標監(jiān)測對目標監(jiān)測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果 11 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 12h 內(nèi)報告主管院長并通報相關(guān)部門經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報 12醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告 1 各科室感染監(jiān)控小組負責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作 2 每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院 感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護理病人時應(yīng)對易感病人進行重點觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時進行病源學(xué)和相關(guān)實驗室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時需 24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表 3 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時交監(jiān)控護士凡報出的感染病例均應(yīng)做細菌學(xué)檢驗和藥敏試驗 4 醫(yī)院感染管理科專職人員負責(zé)對各科報表進行登記核對統(tǒng)計分析總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度報告制度 醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限 1 發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當于 12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告 15 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā) 2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3人以上人身損害后果 2 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范試行》的要求在 2h 內(nèi)進行報告 110 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 2 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染 3 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的 還應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告 15 例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)處置控制工作 1 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理 2 發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時采取有效控制措施 1 查找控制感染源 2 切斷感染途徑 3 積極實施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害 4 開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標本采集病原學(xué)檢查工作 三消毒效果監(jiān)測制度 醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格