【正文】 針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下 使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌 4 化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理 5 病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒 6 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 l 洗手設(shè)備 ①病房及 各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān)②快速手消毒劑 ③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒 2 洗手指征 ①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后 ②進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后進(jìn)入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)戴口罩和穿脫隔衣前后 ③接觸血液體液和被污染的物品后④脫手套后 3 洗手方法洗手七步法用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心指縫手背手指關(guān)節(jié)指腹指尖拇指腕部時(shí)間不少于 15秒鐘流動(dòng)水洗凈 4 手消毒指征 ①進(jìn)入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后②接觸血液體液和被污染的物品后③接觸特殊感染病原體后 5 手消毒方法 ①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓 ③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達(dá)到消毒目的 6 外科刷手應(yīng)用刷子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求 7 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 1 地面無明顯污物時(shí)應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染 物再清潔和消毒 2 一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)使用后洗凈晾干或消毒 8 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施 十七滅菌物品召回制度 1 當(dāng)判定滅菌不合格即當(dāng)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示不合格時(shí)或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時(shí)供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時(shí)書面報(bào)告相關(guān)管理部門說明召回的原因 2 相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對(duì)已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察 3 檢查滅菌過程的各個(gè)環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后該滅菌器方可正常 4 對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門匯報(bào)十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 1 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購臨床科室不得自行購入試用 2 醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品 3 醫(yī)院采購一 次性使用無菌醫(yī)療用品三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》 4 每次購置采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收 ①訂貨合同發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證 ②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí) 5 采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)記錄產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量單價(jià)產(chǎn)品批號(hào)消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號(hào)每次訂貨與到貨的時(shí)間供需雙方經(jīng)辦人簽 名等 6 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度 7 一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥通風(fēng)良好的物架上距地面 2025cm 距天花板 50cm距墻壁 5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標(biāo)識(shí)不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用 8 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)小包裝有無破損失效產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報(bào)告 9 使用時(shí)如發(fā)生熱原反應(yīng) 感染或其它異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)停止使用并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況并報(bào)告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購部門 10醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)應(yīng)立即停止使用并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門不得自行作退換貨處理 11 一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用 12使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定暫存轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置禁止回流市場(chǎng) 13醫(yī)院感控科須會(huì)同后勤部門及醫(yī)護(hù)部門對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé) 十九消毒藥械管理制度 1 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理 2 醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定對(duì)擬購入的消毒滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核并對(duì)醫(yī)院消毒滅菌藥械的購入存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo) 3 醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施 4 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購按國家規(guī)定查驗(yàn)所需三證監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量 5 醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé) 6 科室自配消毒藥時(shí)應(yīng)建立消毒劑使用登記 冊(cè)登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制 7 醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)登記消毒對(duì)象消毒時(shí)間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn) 8 使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項(xiàng)掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對(duì)象更換時(shí)間影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科 9 禁止醫(yī)院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械二十外來器械管理制度 外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項(xiàng)操作器械這類器械流動(dòng)性大其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護(hù)患者權(quán)益特制定本制度 1 所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用 2 采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗(yàn)合格后方可進(jìn)入本院使用對(duì)使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前 48小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室 3 手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)行檢查核對(duì)后方可準(zhǔn)入并建立清點(diǎn)簽收制度 4 供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清洗消毒滅菌滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè) 5 外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前 3 日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商 6 手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個(gè)人如擅自使用外來手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理手術(shù)室供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任 二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度 為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神結(jié)合本院工作實(shí)際制定本制度 1 及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況做到每半年通報(bào) 1 次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè) 數(shù)據(jù)藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會(huì)向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施 2 針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用 1 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30的抗菌藥物應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員 2 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥 3 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 4 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75的抗菌藥物應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用 3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由 藥事管理委員會(huì)認(rèn)定具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會(huì)診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用 5 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每月對(duì)全院抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo) 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 1 各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng) 2 感控科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌 和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科 3 感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報(bào)告卡落實(shí)消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間并掛隔離標(biāo)識(shí) 4 隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時(shí)應(yīng)保護(hù)隔離未感染者 5 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒 6 臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和 藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請(qǐng)會(huì)診 7 在實(shí)施診療護(hù)理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時(shí)須把防護(hù)用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手 8 對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)聽診器體溫表輸液架等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔(dān)架攝片機(jī)心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環(huán)境和醫(yī)療器械須每天 消毒 9 盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度 10如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷治療都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室以便他們做好準(zhǔn)備防止感染的擴(kuò)散在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒 11病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理 12 感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù) 3 個(gè)標(biāo)本每次間隔 24 小時(shí)培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度 近年來多重耐藥菌 MDRO 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度 1 醫(yī)院感染控制微生物檢驗(yàn)臨床藥學(xué)醫(yī)療護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與針對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀定期召開會(huì)議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對(duì)策采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 2 微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 等多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測(cè)并在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào) 3 感控科要加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無菌技術(shù)等的指導(dǎo)檢查與考核并在聯(lián)席會(huì)議上對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào) 4 臨床藥學(xué)室要對(duì)臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督對(duì)不合理用藥情況在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào) 5 各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題在聯(lián)席 會(huì)議上協(xié)調(diào)解決 二十四抗菌藥物管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組 一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查二醫(yī)院建立抗菌藥物