【文章內(nèi)容簡介】 備案，差錯事故處理結(jié)果要認真記錄并呈報上級部門。 室內(nèi)質(zhì)量控制制度 依據(jù)儀器和試劑，選擇國家或商家推薦的標準室內(nèi)質(zhì)控物，并按規(guī)定方法進行評價和使用。確認后嚴禁隨意更換試劑和控制物，以保證項目質(zhì)量體系的完整性和連貫性。 確實需要更換時，應提供完整和有效的原始數(shù)據(jù)和評價結(jié)果進行審核，待確認符合質(zhì)量體系完整性要求后方可調(diào)換。 建立和完善 SOP 手冊及管理與質(zhì)量記錄文件，加強室內(nèi)質(zhì)控物的管理和使用，待應詳細記錄開封日期、有效日期、儲存條件、預期使用次數(shù)等；注意節(jié)約，不得回收，避免污染。 應按標本測定常規(guī)方法進行控制物的檢測，遵循 Westgard 多規(guī)則質(zhì)控條款進行判別和分析，正確理解變異系數(shù)（ CV%）的真實含義；當日分析和定期分析相結(jié)合，認真做好各項文字記錄并妥善保存原始結(jié)果，以供“舉證倒置”等醫(yī) 療糾紛時使用。 當結(jié)果失控時，不得隨意更改或刪除原始數(shù)據(jù)和記錄，應認真尋找原因并進行客觀分析后提出糾偏措施。否則當時失控項目檢測結(jié)果不得發(fā)出。 室間質(zhì)量控制制度 接到室間質(zhì)評物時，實驗室質(zhì)控員開戶外包裝查驗是否有漏夜和破損現(xiàn)象、數(shù)理及批次，并進行詳細登記和簽字。 實驗室項目組應按要求妥善保存質(zhì)評物，檢測前應仔細閱讀說明書，并在規(guī)定的日期內(nèi)分批次隨標本進行盲法檢測。 檢測完畢后，應及時按要求完整地填報報表格并簽字了，特別注意單位預算換算值；隨后連同下列資 料一并及時交送審核：原始測定數(shù)據(jù)單；已填報的原始表格；當月該項目室內(nèi)質(zhì)控圖和原始數(shù)據(jù)。剩余的質(zhì)評物應按要求 2— 8℃保存以便復檢或驗證。 臨床檢驗中心室間質(zhì)評檢測標準：①按常規(guī)方法與患者標本同樣檢測；②與常規(guī)患者標本檢測次數(shù)一致；③結(jié)果報告文件化（標本處理 /準備 /方法 /檢驗 /審核）；④禁止實驗室間結(jié)果的交流；⑤禁止分送室間質(zhì)評樣本；⑥實驗室所有記錄或相關復印件至少保留兩年。 常見的“虛假”或“欺騙”行為：①實驗室串通以至不提交真正的獨立數(shù)據(jù)；②質(zhì)評標本重復測量的平均值；③特定的附加的重復試驗；④特殊待遇和條件；⑤懲罰措施如成績與考評或勞務費掛鉤等。 質(zhì)評成績返回后認真負責的進行客觀分析，對于失控項目應結(jié)合室內(nèi)質(zhì)控進行綜合分析并提出行之有效的糾偏措施。必要時可對適溫保存的剩余質(zhì)評物進行復檢或驗證。 化驗室查對制度 建立健全查對制度，杜絕醫(yī)療事故，減少差錯發(fā)生。 每次檢驗，檢驗師應對結(jié)果進行復核，并簽上姓名。遇疑難問題，應及時 報告科主任。 采集標本時： （ 1）門診病人：認真查對科別、姓名、性別、年齡、檢測項目、標本（質(zhì)、量）。 （ 2）住院病人：認真查對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項目、標本（質(zhì)、量），同一病人，多張申請單時，認真查對各申請單的臨床資料是否一致。 檢驗時，認真查對儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗項目與標本是否相符。 檢驗后，認真查對檢驗目的、結(jié)果、是否缺項等。 發(fā)報告單時，認真查對科別、姓名及檢驗項目。 血型及輸血檢驗時，認真查對病人姓名、 性別，標本、血袋編號、標簽是否完整，標本和診斷血清是否符合要求，獻血員姓名，血型、 Rh 血型及血交叉試驗結(jié)果，血袋是否有破損及血液質(zhì)量。試驗結(jié)果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱凝集遺漏。復核者應認真核對一次標簽、血型、 Rh 血型及交叉試驗結(jié)果后，簽上核對者姓名。 檢驗標本管理制度 標本一律憑單采集，做好五查五對（科別、床號、姓名、性別、檢驗項目），臨床科室送的標本要核對檢驗單、檢查項目和標本采集是否合乎要求。 各項檢驗標本分類進入各項檢測程序，并嚴格做好編號和核對，緩檢 標本應核對后妥為保存。 檢驗后的標本應按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保留備查，特殊標本特殊保存。 凡有傳染性的標本，應按傳染性標本管理規(guī)定須經(jīng)滅菌處理后才能棄去。 檢驗報告單管理制度 檢驗報告單必須按檢驗要求逐項填寫清楚，使用統(tǒng)一的法定計量單位，數(shù)據(jù)準確，書寫規(guī)范，填寫后核對，不涂改，不破損，不污染。 陽性與陰性結(jié)果的書寫，必須清楚，以免錯誤。如報告單為表格時，陽性用“ +”表示，陰性可用“ 216?！北硎?，未查者可用“ /”表示。 報告單必須有檢驗者簽字（全名）和簽發(fā)日期，急診報告應注明標本采集（收到）及發(fā)出報告時間。 當日完成的檢驗報告單按科室分好，每天下班前半小時分送各科室。 化驗室安全管理制度 加強安全管理教育，提高安全管理意識。 嚴格執(zhí)行有關安全管理制度，做好“防火”“防盜”“防毒”的防范工作，并建立安全管理責任制，做到制度落實，責任落實，措施落實。 使用強酸、強堿時，應特別注意防止腐蝕儀器和衣物。 產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗應在通風處進行，帶有腐 蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。 貴重儀器、物品等設專人保管、定期維修，存放柜箱要加鎖。 加強對易燃易爆、腐蝕性藥品及危險、劇毒化學試劑等的管理，定點存放，定期檢查，對劇毒藥品有專柜保存，并做好應急處理及防護工作。 化驗室備有常用消防設施及專用滅火器材，接受消防安全及使用滅火器材的教育，對各種電器、電路按規(guī)定安裝使用。 化驗室人員應經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時報告并立即采取安全措施。 臨床檢驗危急值報告制度 “危急值”是指當這種檢 驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 醫(yī)院建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要。 建立檢驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果（必要時）、 臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（ min）、報告人、備注等項目）。 醫(yī)院定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。 化驗室檔案管理制度 檔案管理范圍：包括業(yè)務資料（含有檢驗操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。 檔案資料應注意完整、規(guī)范、保密，不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關人 員泄露。 所有檔案資料應登記、分類、編號，并由專人保管，檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。 歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應保存五年。銷毀前必須經(jīng)領導審批。 外來人員須查閱檔案資料均應經(jīng)領導同意。 化驗室登記制度 建立健全登記制度以保證各種檢驗結(jié)果為臨床提供科研數(shù)據(jù)，便以回顧性總結(jié)檢驗質(zhì)量、數(shù)量。 設立以下登記本：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血凝、穿刺液常規(guī)、血型、生化等檢驗結(jié)果登記本。各種貴重儀器每日運行情況記錄本?；瀱伟l(fā)送登記本及特殊標本收集登記本。不合格標本拒檢記錄本。 科室人員必須認真、及時登記，結(jié)果準確、清楚、完整。 違反上述規(guī)定者，從重處罰 化驗室衛(wèi)生制度 每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放臵有序，保持科室整潔。 不在檢驗室吸煙、進食，不亂丟紙屑等。 注意個人衛(wèi)生。 醫(yī) 院感染管理制度 檢驗人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。 使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。 無菌物品及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過 24 小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。 各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理。 檢驗報告單 消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。 檢驗人員結(jié)束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進行各種檢驗時應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。 各種衛(wèi)生學監(jiān)測達到要求。 化驗室人員職業(yè)安全防護措施 健全各項規(guī)章制度 根據(jù)控制化驗室醫(yī)源性感染的管理工作的要求，建立化驗室微生物學監(jiān)控制度、保潔工作制度 、消毒工作程序和感染性垃圾分類、收集、運送及登記制度。 加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護知識培訓 個人操作習慣是造成銳器傷發(fā)生的決定性因素。要改變不正確的個人操作習慣，保證在任何時候進行操作時都能采用符合規(guī)定的安全技術和預防措施，要增強醫(yī)務人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)感染的危險性認識，要把職業(yè)安全教育作為職業(yè)培訓的一項內(nèi)容，以減少不安全隱患的發(fā)生。 增強自身防護意識 化驗室人員自覺遵守化驗室規(guī)章制度，在實驗操作中戴一次性手套、口罩，高危操作環(huán)境要求穿隔離衣、戴防護眼鏡。正確配制消毒液 ，定期對工作環(huán)境消毒，經(jīng)常保持實驗室內(nèi)空氣流通。 加強銳器損傷的防護和處理 化驗室人員被銳器意外刺傷后，應先脫去手套，再自近心端向遠心端擠壓受傷部位，同時用流動凈水沖洗傷口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受傷部位，用無菌敷料包扎傷口。 加強接觸部位的消毒 在配制、使用和處理污染物的過程中如發(fā)生接觸，必須做到： (1)迅速脫去手套和隔離衣； (2)肥皂和流動水清洗接觸部位 的皮膚； (3)眼睛接觸后迅速用水或等滲潔眼液沖洗； (4)記錄接觸情況，必要時就醫(yī)治療。 檢驗師職責 在科主任