【文章內(nèi)容簡介】 調(diào)節(jié) 下頦托架的高低，使瞼裂和顯微鏡相一致。雙眼要自然睜開，向前平視。光源投射方向一般與顯微鏡觀察方向呈 30～ 50176。 角，光線越窄，切面越細(xì)，層次越分明。反之，光線越寬，局部照明度雖然增強(qiáng)了，但層次反而不及細(xì)隙光帶清楚。為了使目標(biāo)清晰，檢查時(shí)通常都是將投射光的焦點(diǎn)和顯微鏡的焦點(diǎn)同時(shí)集中在需要檢查的部位上，在作特別檢查時(shí)（如側(cè)照法，后照法等），則兩者間的關(guān)系必須另行調(diào)整。如需檢查晶狀體周邊部、玻璃體或眼底時(shí)，應(yīng)事先將瞳孔充分放大，光源與顯微鏡的角度應(yīng)降至 30176。 以下， 顯微鏡隨焦點(diǎn)自前向后移動，被檢查的部位可從角膜一直到達(dá)眼底。但在檢查后部玻璃體、視網(wǎng)膜以及眼底周邊部時(shí)，如果加用前置鏡或三面鏡，光線射入角應(yīng)減少至5～ 13176。 或更小。 三面鏡又名三面反射接觸鏡，有三個(gè)反射面，此鏡的中央部分（ a）可供檢查黃斑部周圍 30176。 以內(nèi)的眼底，三個(gè)反射鏡面的傾斜度各不相同，鏡面（ b）與前方平面呈 75176。 傾斜角，可供檢查 30176。 至赤道部的眼底；鏡面（ c）成 67176。 傾斜角，可供檢查赤道部至周邊部眼底；鏡面（ d）成 59176。 傾斜角，可供檢查前房角和鋸齒緣。放置方法是先在被檢眼滴 %的卡因 2～ 3次， 然后把已清洗、消毒的三面鏡安放在被檢眼上，安裝方法同前房角鏡使用法（見下節(jié) ）。三面鏡中看到的眼底是代表對側(cè)的部位。例如鏡面在上方看到的是下方眼底，但此時(shí)左右關(guān)系不變；鏡面在右側(cè)，看到的是左側(cè)的眼底，此時(shí)其上下的關(guān)系不變。如將三面鏡順序旋轉(zhuǎn)則可看到眼底全部。三面鏡檢查可觀察周邊部眼底，鑒別出血、囊樣變性和視網(wǎng)膜裂孔。壓陷接觸鏡是由三面鏡和鋸齒緣部鞏膜壓迫器聯(lián)合構(gòu)成，主要使用 59176。 的鏡面，利用壓迫器在鋸齒緣附近向眼球中心壓迫，使眼球壁向內(nèi)突起，可以在瞳孔極度擴(kuò)大的情況下檢查眼底鋸齒緣附近的視網(wǎng)膜、鋸齒緣、睫狀 體和玻璃體基部。（圖 2－ 11） 圖 2－ 11 三面接觸鏡 七、前房角鏡檢查法 前房角鏡（ gonioscope）有直接（折射式）和間接（反射式）兩型。間接型可借助裂隙燈顯微鏡照明并放大，使房角結(jié)構(gòu)清晰可見，已廣泛應(yīng)用，使用時(shí)與一般裂隙燈檢查方法相同。（圖 212， 213） 圖 2－ 12 直接房角鏡（折射式） 圖 2－ 13間接房角鏡（反射式） 使用前應(yīng)將前房角接觸鏡用肥皂水洗凈，清水沖洗，拭干后浸于 1： 6000升汞液中 15～ 30分鐘待用。安放時(shí)，先在結(jié)膜囊內(nèi)滴 %的卡因 2～ 3次，令患者眼向下看，檢查者把患眼的上瞼向上提起，將盛滿 1%甲基纖維素或生理鹽水的接觸鏡安放在結(jié)膜囊內(nèi)，令患者雙眼輕輕緊閉，以防脫落，使用時(shí)鏡面與角膜空隙內(nèi)不許有氣泡，方能保持一個(gè)完整的屈光間質(zhì)，有利于檢查。 正常前房角鏡所見： 房角前壁 （ 1）前界線，即 Schwalbe ,是一條灰白色發(fā)亮略突起的細(xì)線條，為后彈力層止端，也是角膜與小梁的分界線。 （ 2）小梁網(wǎng)（ trabecular meshwork）亦稱濾簾，是一條較寬的淺灰色透明帶，隨著年齡的增加，透明度降低，呈白色、黃色 或深棕色，它的后中部可隱約透見鞏膜靜脈竇，其上常有色素附著，是房水排出的主要區(qū)域。 （ 3）鞏膜突，是緊接小梁網(wǎng)之后的一條極窄的黃白色帶。也是前壁的終點(diǎn)。 2．房角后壁：為虹膜根部，是衡量前房角寬窄的主要標(biāo)志。如虹膜根部位置靠前，虹膜末卷隆起，則房角后半部的結(jié)構(gòu)都被陰擋而看不見，房角就窄。反之，虹膜平坦，位置靠后，房角隱窩就能清楚顯示。 3．房角隱窩又稱睫狀體帶，介于鞏膜突與虹膜根部之間，由睫狀體前端的構(gòu)成，為一條灰黑色帶。有時(shí)可見到一些棕黃色樹枝狀分叉條索，橫跨在房角隱窩的前面，稱為梳狀韌帶。這 是哺乳動物的殘遺組織，不影響房水排出。 檢查前房角時(shí)先作靜態(tài)（原位狀態(tài)）的觀察，以區(qū)分其寬窄。病人兩眼向前方平視，前房角鏡放在角膜正中位置，不施加壓力，這樣就能準(zhǔn)確地看到房角的本來狀態(tài)。窄角者可用動態(tài)觀察，就是囑病人稍向某一方向注視，并將前房角鏡略傾斜，使房角的結(jié)構(gòu)盡強(qiáng)能地看清楚，以區(qū)分窄角的等級。檢查時(shí)先把房角鏡的反射鏡置于上方，觀察下方房角，然后將裂隙燈光及鏡面橫向或垂直移動，把四周都看清，寫出檢查結(jié)果。 房角的寬度按 Scheie (1975)分類法：（圖 2－ 14） 圖 2－ 14 Scheie 房角分類法 寬角（ wide angle,W）：靜態(tài)觀察下，從前界線到睫狀體帶、虹膜根部等所有結(jié)構(gòu)均能看到，有時(shí)還可看到梳狀韌帶。 窄角（ narrow angle ,N）：分 Ⅰ —— Ⅳ 級 窄角 Ⅰ （ NⅠ ）：從前界線到鞏膜突都能看到，睫狀體帶看不見或僅見其前緣，但在動態(tài)觀察下，可見睫狀體帶范圍增寬或從看不見變?yōu)榭梢姟? 窄角 Ⅱ （ NⅡ ）：能看到前界線與濾簾，不見鞏膜突；動態(tài)下能看見鞏膜突，但看不見睫狀體帶。 窄角 Ⅲ （ N Ⅲ ）：只能看到前界線與濾簾的前 1/3，動態(tài)下仍看不到濾簾后半部。可見光帶錯(cuò)位。 窄角 Ⅵ （ N Ⅵ ）：房角結(jié)構(gòu)完全看不見，動態(tài)下可見前界線，或僅能見其部分。仍可見光帶錯(cuò)位。 閉角（ closure angle, C）：在眼壓已下降的情況下房角仍不能開放，說明已發(fā)生虹膜周邊前粘連，稱為閉角。 前房角的寬窄及其在眼內(nèi)壓波動時(shí)的寬度變化情況，對診斷和治療各種青光眼有重要價(jià)值。此外，前房角鏡檢查對前房角的異物或虹 膜根部腫瘤、新生血管等的診斷也有幫助。 八、檢眼鏡檢查法（ ophthalmoscopy） 用以檢查眼的屈光間質(zhì)（角膜、房水、晶狀體及玻璃體）和眼底（視盤、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜），是眼科的常用檢查方法。檢查在暗室進(jìn)行。一般不必?cái)U(kuò)瞳。如需詳細(xì)檢查，可滴 2%后馬托品液 2～ 3次或滴 ～ 1%托品酰胺 1～ 2 次擴(kuò)瞳。 40歲以上則用 2～ 5%新福林溶液擴(kuò)瞳，并在檢查后滴縮瞳藥。擴(kuò)瞳前應(yīng)注意排除青光眼。 檢查方法分直接檢查法與間接檢查法兩種： （一）直接檢查法：能將眼底像放大約 15～ 16倍，所見為正像，可看到的眼 底范圍小，但較細(xì)致詳盡，亦可方便地用于檢查眼的屈光間質(zhì)。檢查用具為直接檢眼鏡，自帶光源，在觀察孔內(nèi)裝有 25D— 0— +25D 球面透鏡轉(zhuǎn)盤，可于檢查時(shí)用來矯正檢查者與被檢者的屈光不正。 檢查方法： 1．用徹照法檢查眼屈光間質(zhì)（角膜、房水、晶體、玻璃體）有無混濁。將檢眼鏡轉(zhuǎn)盤撥到 +8D+12D，使檢眼鏡子的光線自 10～ 16cm 遠(yuǎn)射入被檢眼內(nèi)，此時(shí)通過鏡的觀察孔可看到被檢眼瞳孔區(qū)呈現(xiàn)一片橘紅色眼底反光。然后由遠(yuǎn)而近依次觀察被檢眼的角膜、前房、晶體及玻璃體（一直可以看到離正視眼底約4mm處） 。如屈光間質(zhì)有混濁改變，則在橘紅色的反光中可見到黑影，此時(shí)囑病員轉(zhuǎn)動眼球，漂浮的黑影是玻璃體的混濁，固定的黑影是角膜或晶體的混濁。檢查時(shí)還可將正鏡片度數(shù)逐步減小，度數(shù)越小越接近眼底，用以估計(jì)混濁的位置。 2．檢查眼底：被檢者可取坐位或臥位，兩眼睜開，向前方注視。檢查右眼時(shí)，檢者右手拿眼鏡，站在（或坐在）被檢者的右側(cè)，以右眼觀察眼底（稱為 “ 三右 ” ）。檢查左眼時(shí)相反 “ 三左 ” 。檢查時(shí)被檢者不戴眼鏡，但檢者可以戴鏡，檢者與被檢者盡量靠近，但不要觸及被檢者的睫毛和眼、面部。在檢眼鏡的光線透入被檢眼內(nèi)的同時(shí)，檢者通 過觀察孔窺見被檢者眼底，如不能看清，可旋轉(zhuǎn)正、負(fù)球面透鏡轉(zhuǎn)盤，即能得到清晰的眼底像。（圖 215， 216） 3．間接檢查法：間接檢眼鏡能將眼底放大 倍，所見為倒立的實(shí)像，看到的范圍大，一次所見可達(dá) 25176。 ～ 60176。 ，立體感強(qiáng)，景深寬，對視網(wǎng)膜脫離、皺襞等不在眼底同一平面上的病變，可以同時(shí)看清。如配合鞏膜壓迫器，亦可看清鋸齒緣乃至睫狀體扁平部等眼底最周邊的部分。眼底鏡上配有半透明、半反射的側(cè)視鏡，可作為示教用。 新型雙目間接檢眼鏡，戴在醫(yī)生頭部，內(nèi)裝有強(qiáng)光源及聚光調(diào)節(jié) 系統(tǒng)，使投射出來的光線能靠 近檢者的左右眼視線，以利檢者雙眼觀察之用。 檢查時(shí)，被檢者采取坐位或臥位，檢查距離為 50cm 左右，檢者用拇、食指持 +13D28D 的透鏡（為了提高像質(zhì)，現(xiàn)多采用非球面透鏡），以無名指及小指靠在被檢者額部作為依托，并提起上瞼，透鏡在被檢者眼前 4～ 9cm 范圍內(nèi)移動，直至見到眼底影像為止。 正常眼底： 圖 2－ 15 拿檢眼 鏡的方法 圖 2－ 16 直接檢眼鏡檢查法 （ 1）視盤：位于眼球后極偏鼻側(cè)約 3～ 4mm，直徑約 ，呈橢圓形、色淡紅，但顳側(cè)顏色稍淡。邊界清楚，上、下方因視神經(jīng)纖維擁擠，稍呈模糊狀態(tài)。顳側(cè)邊緣常有黑色弧，為視網(wǎng)膜色素上皮過度伸入形成。視盤中央呈漏斗形凹陷，顏色較白，稱為生理凹陷，此凹陷的大小、深淺不一，但絕不會到達(dá)視盤邊緣 。有時(shí)在凹陷內(nèi)可見暗灰色小點(diǎn)，為透明的鞏膜篩板孔。凹陷與視盤垂直直徑之比稱為杯盤比（ C/D），應(yīng)記錄之。 （ 2）血管：視網(wǎng)膜中央動脈和靜脈穿過視盤，分出上、下兩支，再分成鼻上、顳上、鼻下、顳下四支，又分為許多小支，分布于整個(gè)視網(wǎng)膜。這些血管分枝彼此不相吻合。動脈色鮮紅，管徑細(xì)而較直，中央有鮮明的反射光條，寬約為管徑的 1/3。靜脈色暗紅，管徑稍粗而較彎曲，管腔的反射較暗而細(xì)小。動脈與靜脈的比例約為 3： 4或 2： 3。在視盤內(nèi)，有時(shí)可見靜脈搏動，為正?，F(xiàn)象。動脈如有搏動，則為病理現(xiàn)象。 （ 3）黃斑部：位于視 盤顳側(cè)稍偏下，距視盤約 2 個(gè)視盤直徑（ PD）處，范圍約為 1PD 大小，通常是一個(gè)圓形區(qū)域，較眼底其他部位稍暗，呈暗紅色。顳上及顳下血管小支彎向此處，但黃斑中央部并無血管可見，其正中有一中心凹，呈現(xiàn)很強(qiáng)的點(diǎn)狀反光，稱中心凹光反射。（圖 217） （ 4）眼底的一般形態(tài)：視網(wǎng)膜本身是透明的，檢眼鏡燈光照射之下整個(gè)眼底呈現(xiàn)彌漫性 桔紅 色，這是由于視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜的色素加脈絡(luò)膜毛 細(xì)血管內(nèi) 血液 的色澤所形成。色素多者眼底顏色較深，色素少者可透見脈絡(luò)膜血管，如果脈絡(luò)膜色素較多而聚于血管之間，即呈現(xiàn)出紅色和褐色相間的條紋狀，稱豹紋狀眼底。 兒童 時(shí)期視網(wǎng)膜表面反光較強(qiáng)，尤以血管附近更為顯著。 檢查周邊眼底時(shí)，最好予以擴(kuò)大瞳孔，囑病 人將眼球轉(zhuǎn)向一側(cè)，檢者亦應(yīng)將頭適當(dāng)傾斜。 九、眼壓檢查法 1．指測法：讓被檢者向下看，檢者用兩手食指在上瞼上部外面交替輕壓眼球，檢查雙眼，以便對比兩眼的眼壓，眼壓高者觸之較硬，眼壓低者觸之柔軟，也可和正常的眼壓相比較。此法可大概估計(jì)眼壓的高低，所得結(jié)果可記錄為正常、較高、很高、稍低或很低（ Tn， T1， T T1， T2）。（圖 219） 圖 2－ 17 正常眼底圖 1．視盤 動脈 脈 圖 2－ 18 指測眼壓法 2．眼壓計(jì)測量法（ tonometry） 修茲（ Schiotz）（壓陷式）眼壓計(jì)測量法，為常用的測量法，測量前應(yīng)先向被檢者作適當(dāng)?shù)恼f明，取得被檢者的合作，然后讓被檢者仰臥，兩眼滴 %的卡因溶液 2～ 3次面面麻醉。測量前應(yīng)校正眼壓計(jì)（把眼壓計(jì)豎立在小園試板上，指針指向零度時(shí)方為準(zhǔn)確），用 75%的 酒精 消毒眼壓計(jì)足板，等酒精干后即可使用 。檢查時(shí)被檢者兩眼自然睜開，向天花板或某一固定目標(biāo)點(diǎn)（常用被檢者自己的手指）直視，勿轉(zhuǎn)動，檢者用左手指輕輕分開上、下眼瞼并固定在上、下眶緣，切勿壓迫眼球，右手持眼壓計(jì)的把手，將眼壓計(jì)垂直下放，將足板輕輕放在角膜正中央（使眼壓計(jì)自身重量完全壓在角膜上，但注意切不可施加任何其他壓力），迅速記錄眼壓計(jì)指針?biāo)缚潭?，將此刻度對照眼壓?jì)換算表，查出眼壓值。此種眼壓計(jì)一般有三種不同重量的砝碼 克、 、及 10 克。通常先用 克檢查，如指針刻度小于 3，則應(yīng)加重砝碼重測，一般先后測 克及 10克兩個(gè)砝碼，以便相 互核對及校正眼壓。測完后滴搞生素眼藥水，拭凈眼壓計(jì)足板。（圖 210） 圖 2－ 19 施茲氏（ Schiotz）眼壓計(jì)