【文章內(nèi)容簡介】 案及康復(fù)建議： 用藥 藥物 1： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 2： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 藥物 3： 用法：每日 (月 ) 次 次 每次劑量 mg 康復(fù)措施 1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會交往 5 其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 年 月 日 填表說明 1. 初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。 2. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。 3. 患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“ 0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。 輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未 觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。 4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。 5. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。 6. 用藥情況填寫時，如空間不夠可加頁說明。 11 表 3 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 指導(dǎo)語 ：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們 保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況： 1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有 2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒有 3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話 有 沒有 （比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等） 4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人， 不是因?yàn)楹茸砹司啤? 有 沒有 5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有 6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有 7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有 8. 過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有 9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚 至整天躺在床上。 有 沒有 10. 自殺，或者自殘。 有 沒有 11. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有 注釋： 1. 本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。 2. 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。 3. 每個問題答為“有”或“沒有”。 4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。 填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填 表 時間： 年 月 日 12 表 4 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 縣 (市、區(qū) ) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ) 社區(qū)（村） 編號 姓名(1) 性別(2) 年齡(3) 工作單位及職業(yè) (4) 家庭詳細(xì)地址和電話 (5) 監(jiān)護(hù)人 姓名(6) 與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7) 符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條 (8) 診斷 (9) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10) 診斷復(fù)核 (11) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12) 注： (1)至 (8)項(xiàng)后，報縣（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報縣（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)。 病診斷的，在第 (9)項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。 ，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第 (11)項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。 （區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 附表 5 重性精神疾病患者診斷證明書和危險