20xx年xxx市醫(yī)療保險(xiǎn)分中心工作要點(diǎn)(編輯修改稿)
2025-08-12 01:00 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 (六)深入開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作。依法開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作，建立和完善日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、舉報(bào)調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，加大對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為的懲處力度，加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人帳戶和社會(huì)保障卡使用的管理，嚴(yán)格查處各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為。落實(shí)《昆明市人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)各縣(市)區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》(昆政發(fā)〔2012〕104號(hào))，規(guī)范機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳核定工作。開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)的征繳稽核、支付稽核和內(nèi)控稽核，全年書(shū)面稽核戶數(shù)不少于參保單位的40%，實(shí)地稽核戶數(shù)不低于書(shū)面稽核戶數(shù)的10%。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽查面不低于30%，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的抽查面不少于10%。認(rèn)真做好稽核統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、稽核材料。三、強(qiáng)化管理，深入扎實(shí)做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作(七)做好醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算工作。嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法，拓展單病種結(jié)算范圍，完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，繼續(xù)落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用“每日清單”制，推進(jìn)醫(yī)療項(xiàng)目審核。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核管理，全年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地核查面不低于50%。加強(qiáng)對(duì)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、重復(fù)過(guò)度治療費(fèi)用及住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁為門(mén)診費(fèi)用的審核，抓好醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)新目錄的貫徹執(zhí)行。(八)加強(qiáng)“兩特病”管理。繼續(xù)推行特殊慢性病選點(diǎn)就醫(yī)工作，優(yōu)化“兩特病”到期人員的復(fù)審換證工作，健全特殊慢性病定期復(fù)
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