【文章內(nèi)容簡介】 果進行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。 總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。 總務(wù)（設(shè)備）科建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并 由專人負責(zé)。 科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作者和 17 定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。 使用部門應(yīng)嚴格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方 法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向總務(wù)（設(shè)備）科、院感辦 報告。 總務(wù)（設(shè)備）科應(yīng)對本院的消毒器械，如 壓力滅菌爐、 空氣消毒機、紫外線燈等進行定期保養(yǎng)和維護。 九、 抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理制度 藥劑科、藥事 管理 委員會及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。 藥事管理委員會 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件要求制定本院抗菌藥物分級管理制度 。 藥劑科利用各種方式向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌 藥物信息；檢驗科定期公布醫(yī)院感染主要致病菌及 藥敏試驗結(jié)果，以提供合理使用抗菌 藥物的依據(jù)。 院感辦對住院患者抗菌 藥物使 用率進行監(jiān)測和統(tǒng)計。 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌 藥物。科室感染病例標本送檢率力爭達到 70%，抗菌 藥物使用率力爭控制在 50%以下。 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴 格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)使用權(quán)限合理用藥，越級使用抗菌藥物 時，必須經(jīng)上 級醫(yī)師批準簽字方可使用。 定期開展門診處方、住院病歷抗 菌藥物使用情況的調(diào)查與評價，選擇有效干預(yù)措施，促進合理使用抗菌藥物 。 護士應(yīng)了解各種抗 菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求；配合醫(yī)師做好標本留取和送檢工作。 18 抗菌藥物使用應(yīng)遵循以下原則：①嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)；②嚴格掌握抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用指征；③制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間及途徑；④ 密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；⑤注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病 人抗菌藥物費用支出。 十 、 無菌 技術(shù) 操作基本原則 無菌操作的室內(nèi)環(huán)境和空氣應(yīng)保持清潔。在病室進行治療、換藥時，室內(nèi)不要掃地或做晨間護理，減少人員流動，防止塵埃飛揚。 無菌物品必須放在無菌包、無菌容器中定點放置，與非無菌物品嚴格分開，平時應(yīng)遮蓋嚴密，保持清潔干燥。無菌物品應(yīng)標明消毒時間，定期檢查，有效期為 7 天，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手感濕潤及過期都必須應(yīng)重新滅菌。 各類 手術(shù)和無菌插管等 無菌操作 前，應(yīng)穿整潔工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，認真修剪指甲、洗手和 手 消毒，戴無菌手套 。為一個病人做治療、換 藥后、應(yīng)洗凈 或消毒 雙手，方能處理另一病人。 取用無菌物品時，必須正確使用無菌持物鉗夾取。從無菌包或無菌容器內(nèi)取出物品后，應(yīng)迅速包好或蓋好，避免長時間在空間暴露。取出或剩余無菌物品，不能再放回原處。如容器內(nèi)無菌物品被污染，則應(yīng)將蓋倒蓋，以提示不能再用。在操作中、如疑有無菌物品被污染時，應(yīng)立即停止使用，另行更換或滅菌 。操作前均需鋪好無菌治療盤，避免手持無菌物品來回走動， 造成污染。 拿取無菌容器時，應(yīng)用手托容器底部或以兩手端拿容器的底端，手不可觸及無菌容器口緣。 19 進行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手臂不 可橫跨無菌區(qū)。臂必須保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。 為病人 做治療、換藥、手術(shù)時先做清潔傷口，后做污染或感染傷口，最后做 特殊性的感染傷口（如綠膿桿菌感染）。任何接觸傷口的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿內(nèi)，換下來的污敷料應(yīng)放在彎盤或換藥碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。 治療或換藥車 的 上層放 無菌和清潔物品，下層放污染物品。 對破傷風(fēng)、氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應(yīng)穿隔離衣。換下來的污染敷料等應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜?用并貼好標簽，及時送到本院醫(yī)療廢物暫存點。 十 一 、 醫(yī)務(wù)人員 手 衛(wèi)生 制度 醫(yī)護人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（手部可見污染時）或使用速干手消毒劑（手部無可見污染時）： （ 1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 （ 2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者 的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料 等 之后 。 （ 3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后 。 （ 4）進行無菌操作、接觸 清潔、無菌物品之前 。 （ 5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 （ 6）處理藥物或配餐前。 醫(yī)護人員洗手的方法是： （ 1） 采用流 動水洗手，使雙手充分浸濕； 20 （ 2） 取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫； （ 3） 認真揉搓雙手至少 15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： ① . 掌心相對，手指并攏，相互揉搓； ② . 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； ③ . 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； ④ . 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑤ . 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑥ . 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； ⑦ ．必要時增加對手腕的清洗。 （ 4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。 醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。 醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。 醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是： （ 1）取適量的速干手消毒劑于掌心； （ 2）嚴格按照 “六步 洗手 法” 的揉搓步驟進行揉搓； （ 3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚 ，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。 醫(yī)護人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒： 21 （ 1）接觸 患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后 。 （ 2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者 污物之后 。 醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 十二 、 外科手消毒方法 與要求 外科手消毒 應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： (1)先洗手，后消毒。 (2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。 外科洗手 方法 與要求 ： (1)洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并 修剪指甲 ，長度應(yīng)不超過指尖。 (2)取適量的清潔劑 清洗 雙手、前臂和上臂下 1/3， 并認真揉搓。 清潔雙手時，應(yīng) 注意 清潔指甲下的污垢 和手部皮膚的皺褶處。 (3)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。 (4)使用干手物品 擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。 外科手消毒 方法： （ 1）沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹 至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3， 并認真 揉搓 2～ 6 分鐘 ，用 流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3，用無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達到 GB5749 的規(guī)定，若不達要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在 戴手套前用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。 （ 2）免沖洗手消毒方法： 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下 1/3，并認真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、 22 揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。 注意事項： (1)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。 (2)在整個手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部 。 (3)洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 (4)術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液） 清潔雙手。 (5)用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中； 揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用 ；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。 十三 、醫(yī)務(wù) 人員防護制度 為有效預(yù)防和控制急性重大呼吸道傳染?。?SAS、人禽流感及 甲型 H1N1 流感）、手足口病的醫(yī)院感染，保障周圍人群和院內(nèi)醫(yī)護人員的健康和生命安全，特制定以下防護制度： (1)醫(yī)護人員必須掌握各類重大傳染病的癥狀與防治等知識。 (2)直接與患者 接觸的工作人員必須 戴外科口罩或 N95口罩。 (3)進入隔離病房前穿 戴 好指定的隔離衣、口罩、鞋 套 和手套等。 (4)各工作室經(jīng)常保持 通風(fēng) ，做好消毒 工作，每天紫外線燈或空氣消毒機消毒2 次 ，每次 12 小時 。 （ 5）醫(yī)護人員每次接觸患者 后立即進行手的清洗和消毒。消毒方法：用AHD2021（快速）手消毒劑或 %碘伏消毒液擦拭 13 分鐘 ,洗手采用非接觸式裝置。 (6)共場所消毒：用二氧化氯 2021mg/L 噴霧 ,每天 2 次，診療區(qū)桌椅等物品堅 23 持用含有效氯 1000mg/L 常規(guī)表面消毒。 (6)嚴格管理患者，限制探視，限制病人進入半清潔區(qū)和清潔區(qū)，患者 一律帶口罩，防止交叉感染。 (7)合理安排醫(yī)護人員休息， 適當(dāng)服用預(yù)防藥 。 十四 、標準預(yù)防概念與措施 標準預(yù)防概念： 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜。 因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播。 標準預(yù)防既強調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員，也強調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護醫(yī)務(wù)人員，又保護病人即雙向防護。 標準預(yù)防措施 ： (1)洗手 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否帶手套，都 必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸兩病人之間；③可能污染環(huán)境或傳染其它病人時。 (2)手套 醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時應(yīng)更換手套。 (3)口罩 /眼罩 /隔離衣 在所進行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體液噴濺時應(yīng)戴眼罩、口罩、穿防護衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 (4)適當(dāng)處理污物 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，以防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人 前應(yīng)進行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇? (5)醫(yī)務(wù)人員在進行各項醫(yī)療操作前，清潔環(huán)境表面（包括病人床及床旁儀器的消毒時），嚴格遵守各項操作規(guī)程。 (6)污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜、污染衣物及微生物的傳播。 24 (7)銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上時應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的 容器內(nèi)以便運輸至再處理部門。 (8)容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。 (9)污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。 十五 、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護實施辦法 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、 《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》 等相關(guān)規(guī)定 ，為了 保證院內(nèi)職工的職業(yè)健康安全，防止院內(nèi)職工感染血源性傳播疾病， 特制定本辦法。 全院職工在從事醫(yī)療救治、實驗檢測及醫(yī)療廢物處理等過程中，必須采取正確的自我防護措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷害。 （ 1）熱力滅菌、干熱滅菌時應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防 止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。 （ 2）采用紫外線消毒時應(yīng)避免對人體的直接照射。 （ 3）采用氣體化學(xué)消毒時應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。 （ 4）使用液體化學(xué)消毒時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜造成的損傷。 （ 5）處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。 醫(yī)院每年對醫(yī)務(wù)人員進行健康體檢，進行必要的免疫接種并建立健康檔案；各科為醫(yī)護人員和工作人員準備必要的防護設(shè)施。 各類人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防 護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套、洗手。嚴禁工作人員 25 穿工作服進食堂、會議場所、圖書室等非工作場所。 工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時，應(yīng)立 即采取正確的處理措施，并及時報告 本 科室感染管理小組、 醫(yī)務(wù)科 或 護理部 、防?？?、院感辦 ，并填寫相應(yīng)的報告表。 發(fā)生針刺傷的緊急處理 措施： (1)立即正確擠出損傷部位血液 ，清洗傷口，使用消毒藥劑或 無菌敷料包扎傷口。 (2)盡可能了解銳器是否沾染了有傳染