養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范表式(編輯修改稿)
2025-02-26 03:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 實(shí)驗(yàn)室檢查： 初步診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名 年 月 日 巨鹿縣健民福利院 制 入住老人七天后全面觀察評(píng)估表 姓名 性別 年齡 床號(hào) 入院日期 綜 合 評(píng) 估 自我照料能力： 評(píng)估人： 日期： 定向識(shí)別能力： 評(píng)估人： 日期： 抑郁 /焦慮心境： 評(píng)估人： 日期： 激惹行為： 評(píng)估人： 日期： 退縮行為： 評(píng)估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期 護(hù)理等級(jí)評(píng)估小組意見(jiàn) 護(hù)理等級(jí)評(píng)估小組成員簽名： 日期： 院長(zhǎng)意見(jiàn) 院 長(zhǎng)簽名： 日期 老人或 家 屬意 見(jiàn) 簽名 日期： 注：本表同時(shí)作為老人入住協(xié)議書(shū)的附件部分 巨鹿縣健民福利院 制 老人轉(zhuǎn)院記錄 序號(hào) 室號(hào) 姓名 年齡 性別 轉(zhuǎn)院 日期 診斷 轉(zhuǎn)回 日期 轉(zhuǎn)往 醫(yī)院 巨鹿縣健民福利院 制 臨時(shí)醫(yī)囑單 房號(hào) ___________ 姓名 ________ 床號(hào) ___________ 醫(yī)囑時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行時(shí)間 執(zhí)行者 簽名 金 額 月 日 時(shí) 月 日 時(shí) 本表 僅 供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用 巨鹿縣健民福利院 制 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 房號(hào) ___________ 姓名 ________ 床號(hào) ___________ 醫(yī)囑時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行者 簽名 停止時(shí)間 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行者簽名 金 額 月 日 時(shí) 月 日 時(shí) 本表 僅 供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用 巨鹿縣健民福利院 制 老人 請(qǐng)假 離院囑咐 （院方聯(lián)） 尊敬的 老人家和您的家屬： 鑒于您目前的健康狀況，在您 請(qǐng)假 離院期間，請(qǐng)遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期： 老人 請(qǐng)假 離院囑咐 （家屬聯(lián)） 尊敬的 老人家和您的家屬： 鑒于您目前的健康狀況，在您 請(qǐng)假 離院期間，請(qǐng)遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期 巨鹿縣健民福利院 制 委托發(fā)放藥物約定 服藥人姓名 性別 年齡 房 間 床號(hào) 護(hù)理等級(jí) 委 托 事 項(xiàng) 我委托院方： 為 __________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 委托方： ______________ 委托人與老人關(guān)系： ___________ ________年 ______月 _____日 接 受 事 項(xiàng) 我接受委托方委托： 對(duì) __________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 接受方： ____________ ________年 ______月 _____日 備 注 委托發(fā)放的藥物非老人就醫(yī)所配不予接受發(fā)放。 藥品應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放。 由于藥物的副作用引起反應(yīng)造成的后果，不在接受方責(zé)任之內(nèi)。 巨鹿縣健民福利院 制 個(gè)案護(hù)理計(jì)劃 計(jì)劃日期 床號(hào) 姓名 計(jì)劃內(nèi)容 計(jì)劃人 執(zhí)行人 停止時(shí)間 計(jì)劃 人 執(zhí)行 人 巨鹿縣健民福利院 制 自帶醫(yī)療藥品發(fā)放一覽表 姓名 性別 生活 區(qū) 室號(hào) 床號(hào) 進(jìn)出 情況 日期 藥品進(jìn)入情況 藥品發(fā)放情況 發(fā)放人 藥品名稱 規(guī)格 數(shù)量 有效期 （或生產(chǎn)日期） 家屬簽名 經(jīng)辦人 劑量 用
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