【文章內(nèi)容簡介】 務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致。體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實(shí)際、細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實(shí)記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對在實(shí)際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細(xì)詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴(yán)格按照《醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法》進(jìn)行處罰，截至11月底我科共抽查環(huán)節(jié)病歷2800余份，普遍存在的問題有：(1)診療計(jì)劃無上級醫(yī)師簽字。(2)術(shù)前、輸血前必要檢查項(xiàng)目不全。(3)現(xiàn)病史內(nèi)容不全面，既往史、個人史等基本項(xiàng)目內(nèi)容粗略，問診不細(xì)致。(4)手術(shù)前麻醉訪視記錄的訪視時間與手術(shù)時間相沖突，訪視內(nèi)容簡單、流于形式。(5)日常病程記錄不及時。(6)患者出院時無上級醫(yī)師同意出院記錄簽字。針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改正。為增強(qiáng)年輕醫(yī)師的工作責(zé)任心，提高年輕醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和病歷書寫水平，醫(yī)務(wù)科要求所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師每周從所在科室選兩例有代表性的疾病，根據(jù)自己實(shí)際問診、臨床查體和治療觀察后書寫住院病歷，完成后由科室主任進(jìn)行修改，補(bǔ)充完善后交至醫(yī)務(wù)科再次批閱點(diǎn)評，并將修改意見標(biāo)注于原病歷中，截至11月底醫(yī)務(wù)科共評閱住院病歷370余份，定于12月下旬在全院進(jìn)行集中展評，展評結(jié)束后對出現(xiàn)的主要問題醫(yī)務(wù)科計(jì)劃舉行三至五次院內(nèi)講座進(jìn)行培訓(xùn)。針對終末病歷，我們依舊將病案室作為初篩點(diǎn)，以《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，對首頁、入院記錄、三級查房、出院記錄等所有項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查和評析，截至11月底醫(yī)務(wù)科共抽查終末病歷370分，無乙、丙級病歷，甲級率100%。另外加強(qiáng)病案歸檔管理，全院72小時歸檔率達(dá)100%。繼續(xù)加強(qiáng)核心制度落實(shí)，更新完善科室制度建設(shè)xx年醫(yī)務(wù)科從科室實(shí)際情況出發(fā)，不斷深化十三項(xiàng)核心制度。(1)參加科室晨間交班、三級查房：堅(jiān)持每周參加科室晨間交班，督查內(nèi)容包括：參加人員是否完整。對夜間處理患者的用藥和方式是否正確有效。住院醫(yī)師能否做到24小時值班。另外根據(jù)各科上報(bào)大查房時間，定期參加科室三級查房，重點(diǎn)督察：分組查房、查房梯隊(duì)人員分布、查房流程、帶教情況、年輕醫(yī)師實(shí)際操作能力和對相關(guān)疾病知識掌握情況、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等。結(jié)束后醫(yī)務(wù)科將存在問題和改進(jìn)意見及時反饋到科室，并跟蹤監(jiān)督科室落實(shí)情況。(2)繼續(xù)規(guī)范科室病例討論：重點(diǎn)加強(qiáng)疑難、術(shù)前、危重、死亡病例討論的程序化和制度化，不定期參加科室討論，在平時參加科室交班、查房過程中發(fā)現(xiàn)的有代表性的病例，醫(yī)務(wù)科也會建議科室組織討論，并全程參與、主持，對需要邀請其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與討論時，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排，保證科室人員能夠通過討論拓展疾病相關(guān)知識面，提高科室病例討論質(zhì)量。(3)加強(qiáng)危重患者的督察：為提高危重患者搶救成功率，有效保證患者安全，降低醫(yī)療安全隱患，醫(yī)務(wù)科在零九年繼續(xù)加強(qiáng)危重患者的跟蹤監(jiān)督，每周定期到icu進(jìn)行質(zhì)量考評，查看患者治療和用藥合理性，需要會診的患者及時組織院內(nèi)或邀請上級醫(yī)院專家來院會診，并詳細(xì)記錄會診信息，確保救治信息的流暢和質(zhì)量。同時醫(yī)務(wù)科在院委會的大力支持下，將科室制度進(jìn)行更加規(guī)范、細(xì)致的分類，把所有制度分別裝訂為醫(yī)療工作制度分冊、十三項(xiàng)核心制度分冊、醫(yī)療技術(shù)管理制度分冊、醫(yī)療科研、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度分冊、醫(yī)療文書、處方管理、特殊藥品管理制度分冊、醫(yī)療安全制度分冊六大項(xiàng)，下發(fā)至各臨床、醫(yī)技科室存檔、學(xué)習(xí)，徹底改變了以往業(yè)務(wù)科室制度管理散亂、不完整的現(xiàn)象。另外，我科還進(jìn)一步完善更新了臨床科室各種病例討論記錄、科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育記錄、“三基三嚴(yán)”考核記錄、月質(zhì)量分析記錄，醫(yī)務(wù)科每季度到各科檢查各項(xiàng)活動記錄，凡記錄不完善、不規(guī)范的科室一律按照考評細(xì)則進(jìn)行處罰。圓滿完成上級各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查工作截至11月底，醫(yī)務(wù)科依次迎接了“醫(yī)院管理年”活動檢查、“全國百姓放心示范醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)組檢查和“全市醫(yī)療文書檢查”，通過檢查醫(yī)務(wù)科不斷提高各項(xiàng)管理制度、管理規(guī)范和級各類流程的建設(shè)，針對每次反饋的不足及時尋找問題根源，制定改進(jìn)措施，加大改進(jìn)力度，努力做到檢查一次、提高一次。特別在6月底“全國百姓放心示范醫(yī)院”的檢查活動中，醫(yī)務(wù)科同時承擔(dān)著“全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試”德州考點(diǎn)的任務(wù)，面對任務(wù)重、時間急、人員分配不足等諸多難題，我科迎難而上，加班加點(diǎn)，在以往工作的基礎(chǔ)上結(jié)合“安全目標(biāo)自查表”進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)預(yù)警機(jī)制，建立各類患者管理流程，規(guī)范和整理各項(xiàng)活動記錄，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)組檢查驗(yàn)收后我科各項(xiàng)工作完全符合要求，執(zhí)行力度超過90%，綜合指數(shù)位居全市前列，得到了市領(lǐng)導(dǎo)小組和院領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定。認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴(yán)格按十三項(xiàng)核心制度、醫(yī)療工作制度、醫(yī)院制定的管理規(guī)范開展管理工作。如強(qiáng)化危重癥患者的重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療爭議處理預(yù)案，實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動，同時加強(qiáng)科內(nèi)及全院會診工作的合理開展，力爭將每次會診落到實(shí)處，并有效執(zhí)行。09年共組織參加疑難、危重等會診16次,通過會診消除患者及其家屬疑慮,也有效的消除了安全隱患。加強(qiáng)知情告知，重視醫(yī)患溝通保證患者及其家屬對疾病演變進(jìn)展及治療情況的有效了解，打消其疑惑對抗心理，是確保醫(yī)療安全的有效途徑，為此醫(yī)務(wù)科在加強(qiáng)對醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)的同時，著重從細(xì)節(jié)入手，加大對知情同意書簽署及實(shí)際告知情況的監(jiān)督，要求每位醫(yī)師在向患者如實(shí)告知的同時還要將告知內(nèi)容詳細(xì)記錄在同意書上，對只書寫病情而忽略演變、并發(fā)癥等情況的病歷在進(jìn)行批評教育的同時責(zé)令其及時補(bǔ)充改正。量為途徑，全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和責(zé)任心，以監(jiān)督環(huán)節(jié)病歷為手段督促醫(yī)務(wù)人員在收治患者的過程中重視一般查體、勤于和患者溝通，通過細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的不足，做到從細(xì)微環(huán)節(jié)杜絕安全隱患。20xx年醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療爭議六起，經(jīng)市醫(yī)學(xué)會鑒定兩起，協(xié)商解決四起，醫(yī)患溝通不到位、病情告知不詳盡、實(shí)施技術(shù)操作后巡視病房觀察患者不到位、愛傷意識不強(qiáng)是造成爭議的主要原因，針對這些問題，醫(yī)務(wù)科在今后工作中將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通的監(jiān)管，通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，更加嚴(yán)厲的打擊擾亂醫(yī)療秩序的違規(guī)行為，最大限度的保證醫(yī)療安全。醫(yī)院能夠長期健康發(fā)展，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵，特別是近幾年醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，先后引進(jìn)了大批醫(yī)護(hù)人員，因此，必須創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，培養(yǎng)年輕醫(yī)師早日成才，成為醫(yī)院發(fā)展的重要課題。零九年醫(yī)務(wù)科在院委會的支持下，不斷調(diào)整管理思路，制定適合醫(yī)院發(fā)展的各項(xiàng)人才培訓(xùn)計(jì)劃和方案，努力為醫(yī)院發(fā)展儲備人才。進(jìn)一步加強(qiáng)崗前培訓(xùn)力度：為加快新近醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院相關(guān)法律、法規(guī)，制度規(guī)范的了解，使其盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，自20xx年7月27日開始，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、人事科聯(lián)合組織了為期一個月的崗前強(qiáng)化培訓(xùn)，宿長軍副院長在培訓(xùn)伊始講話并對培訓(xùn)人員提出了嚴(yán)格要求。培訓(xùn)涉及醫(yī)療