最新意外傷害索賠申請(qǐng)書(9篇)(編輯修改稿)
2025-08-03 22:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 amp。amp。amp。仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；住院期間工資：57810元（2710/30*64）；住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；鑒定費(fèi)：300元；煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：***二0一x年二月二十日意外傷害索賠申請(qǐng)書篇七索賠申請(qǐng)方信息發(fā)貨方收貨方第三方 托運(yùn)單號(hào)起運(yùn)城市 目的城市索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)全部 部分 破損 潮濕 污染在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。索賠3000元以上除提供以
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