【文章內(nèi)容簡介】 ① 查閱相關(guān)資料 ②抽查 院、科兩級質(zhì)量管理人員各 1 人，了解其對職責(zé)的了解情況 ①無二級質(zhì)控組織扣 2分 ② 無專（兼）職人員扣 分； 1 名質(zhì)控人員不知道其職責(zé)扣 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第 一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 2 ①院長 應(yīng) 是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主任委員 ②有院長參加質(zhì)量管理活動及處理質(zhì)量問題記錄，每年作一次全院質(zhì)量管理報告 ①查看院長醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)文件 ②查看院長辦公會記錄及相關(guān)資料 ①院長不是第一責(zé)任人扣 2分 ②無相關(guān)記錄扣 1分；未作質(zhì)量管理報告扣 1分 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 2 ①科室主任應(yīng)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人， 定期研究本科室質(zhì)量管理 ②將醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)作為管理工作重點，每季度作一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié) ①查看 文件 ②查看 3 個科室每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié) ①科室主任不是第一責(zé)任人扣 2分 ② 1 個科室主任缺 1 次總結(jié)扣 26 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能 2 ①有醫(yī)療質(zhì)量評價 、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎懲措施 ②有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評價記錄 ①查閱質(zhì)管組織工作制度、職責(zé)、計劃 ②查看相關(guān)記錄 ①工作制度、計劃不完善扣 ，無標(biāo)準(zhǔn)扣 分 ②缺 1次記錄扣 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制 2 ①建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度 ②有責(zé)任追究記錄 ①查閱制度 ② 隨機(jī)檢查 2 個職能部門或科室的 責(zé)任追究記錄 ①無制度扣 1分 ② 1 個部門無責(zé)任追究記錄扣 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 30 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施 2 ①有全面、系統(tǒng)的 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計劃 ②有明確的管理目標(biāo)和分階段實施方案，各部門和各科室均有實施記錄 查看文件及實 施記錄 ①無計劃扣 2分 ②無管理目標(biāo)和實施方案扣 1分； 1個部門或科室無實施記錄扣 1分 27 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 12 ①制訂 首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等 核心制度 ②有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱 患的檢查登記及整改記錄 ③ 科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師應(yīng)熟悉核心制度 ①查閱各種制度；抽查 10份門診日志和門診病歷了解首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況：抽查 20份出院病歷，了解核心制度落實情況 ②查看相關(guān)記錄 ③現(xiàn)場考核 2 個科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師對核心制度的認(rèn)知度 ①缺 1項制度扣 2分；門診登記或病歷有 1處不符合制度要求扣 1分；出院病歷中發(fā)現(xiàn) 1項制度未落實扣 1分 ②無醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的登記及整改記錄扣 2分 ③ 1 個科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師對核心制度不熟悉扣 1分 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管 理 3 ①有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理檔案，有明確的監(jiān)控指標(biāo) ②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每季度對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行 1 次檢查監(jiān)控，并有記錄 ①查看相關(guān)文件 ②隨機(jī)抽查質(zhì)量管理部門對內(nèi)、外、婦、兒科、 ICU、手術(shù)室、輸血科（血庫）、藥劑科中 2個科室的檢查、監(jiān)控記錄 ①無未建立管理檔案扣 分；無監(jiān)控指標(biāo)扣 1分 ②少 1次檢查記錄扣 分 28 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提 高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo) 10 ①醫(yī)院有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂 ②對職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥ 95% ③職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容 ④對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核 ①查看資料 ②查培訓(xùn)記錄 ③現(xiàn)場考核 5 名職工對質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容知曉情況 ④現(xiàn)場抽考內(nèi)、外科各 2名醫(yī)師對“三基三嚴(yán)”的掌握情況（如徒手心肺復(fù)蘇、無菌技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、 換藥等基本操作） ①無診療常規(guī)及操作常規(guī)扣 5分 ②培訓(xùn)率未達(dá)到 95%扣 1分 ,未達(dá) 90％扣 2分 ③ 1 名職工考核不合格扣1分 ④ 1 名醫(yī)師操作不合格扣2分 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 3 ①能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)療事故爭議及醫(yī)療缺陷發(fā)生數(shù)等統(tǒng)計資料（統(tǒng)計口徑符合《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計規(guī)范》的要求），形成統(tǒng)計分析報告，定期對相關(guān)科室及職能部門進(jìn)行反饋 ②相關(guān)部門及科室制定針對性的整改措施 ①查看統(tǒng)計分析報告 及反饋意見記錄 ②查閱相關(guān)部門與科室的整改情況記錄 ①無統(tǒng)計分析報告及反饋意見記錄扣 2分 ②無整改記錄扣 1分 醫(yī)療技術(shù)管理 15 29 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度。建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 4 ①依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度 ②有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性評價機(jī)制 ③有風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案 查看相關(guān)文件和技術(shù)檔案 ①新技術(shù)、新業(yè)務(wù)違反法律法規(guī)扣 4分；無管理制度扣 1分 ②無評價機(jī)制扣 4分， ③無風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案扣 2分； 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展 3 ①有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員 ②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施 ③有 新技術(shù)開展中的評 估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度 ①查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實際技術(shù)能力是否達(dá)到要求 ②查看設(shè)備配置和設(shè)施情況 ③查閱相關(guān)資料 1項不符合要求扣 1分 30 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅? 2 ① 有評價指標(biāo)和定期評價 記錄 ② 針對開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施 查看 1 項新技術(shù)開展的工作記錄 ① 無評價指標(biāo)和無評價記錄扣 1分 ② 無改進(jìn)措施扣 1分 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查 2 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)建檔案率達(dá) 100% 查看技術(shù)檔案 1 項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未建立檔案扣 2分 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全 2 ①開展醫(yī)療技術(shù)科研有法律、法規(guī)依據(jù)，符合倫理道德規(guī)范 ②開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制度 ①查看技術(shù)檔案和醫(yī)學(xué)倫理委員會或質(zhì)量安全管理委員會的審查記錄 ②查看開展醫(yī)療技術(shù)科研時，受試者或代理人的知情同意書 ①不符合倫理道德規(guī)范扣 2 分；無審查記錄扣 1分 ②未履行知情同意手續(xù)扣 1分 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù) 2 不得開展未經(jīng)批準(zhǔn) 或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù) ①有開展新技術(shù)的批準(zhǔn)文件 ②有證明新技術(shù)安全性和有效性的資料 查看技術(shù)檔案 ①無批準(zhǔn)文件不得分 ②無相關(guān)資料或 資料不全扣 1分 31 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 410 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 30 住院患者均有適宜的診療計劃 5 ①有明確的住院目的，并根據(jù)住院目的來確立診療計劃；診療計劃應(yīng)具體、可行，并記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計劃、治療計劃等 ②調(diào)整或變更診療計劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中 ③采用診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中 ①抽查 10份 出院病歷 1 份病歷 無 診療計劃 扣 5分； 1 份病歷診療計劃 不符合要求扣 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì) 5 根據(jù)診療常規(guī)評價診斷和治療質(zhì)量，要求診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng) 抽查 10份出院病歷 1 份病歷不符合要求扣 32 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 15 根據(jù)診療常規(guī)合理評價診斷 、治療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容： ①臨床檢查和治療適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等） ②有進(jìn)行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書 ③以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計劃 ,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計劃 ④有對檢查診斷結(jié)果的分析意見 抽查 15份運(yùn)行病歷 1 份病歷不符合要求扣 1分 重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種 5 統(tǒng)計衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和一個科室前 3 位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等質(zhì)量指標(biāo)均在衛(wèi)生 行政部門公示單病種質(zhì)量指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（177。 10%） 查閱衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種統(tǒng)計資料；抽查 1個科室 前 3 位住院病種 統(tǒng)計資料 1項超出范圍扣 1分 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 55 33 評審指標(biāo) 分 值 評審內(nèi)容 評審方法 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 扣分理由 住院患者均有適宜的診療計劃 5 ①有明確的住院目的，并根據(jù)住院的目的來確立診療計劃；診療計劃應(yīng)具體、可行，并記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計劃、治療計劃等 ②調(diào)整或變更診療計劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中 ③采用某種診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中 抽查 10份出院病歷 無 診療計劃 扣 5分； 1處不符合要求扣 1分 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì) 5 合理評價診斷、治療的質(zhì)量，要求診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適當(dāng)，治療規(guī)范、恰當(dāng)，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效