有關(guān)索賠申請(qǐng)書(shū)8篇(編輯修改稿)
2025-04-05 21:51 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 年 月 日索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4________________： 本人就職于________________________，于年月日購(gòu)買(mǎi)了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書(shū)號(hào)碼為_(kāi)_______________________________ 。 年 月日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保障金。 申 請(qǐng) 人：________________________ 身份證號(hào)：________________________ 年月日 注意：本申請(qǐng)書(shū)需一式叁份索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5 被保險(xiǎn)人：綿陽(yáng)xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx 保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 保單號(hào)碼：ADD03xxxx127 保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止 出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí) 出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室 患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村 出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò)： 20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求?！ ?0xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽(yáng)市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫(yī)方無(wú)法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，并最終因搶救無(wú)效而死亡。 依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償?！ 〉谌剿髻r金額：30000元 損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失： 估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元 索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□ 報(bào)案人姓名：宋xxx 報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□ 報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí) 聯(lián)系電話：08xxx6 地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn) （被保險(xiǎn)人簽章）： 填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日保險(xiǎn)公司意見(jiàn)：受理人：受理時(shí)間：20xx年6月 日索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6 申請(qǐng)人：XXXX有限公司 住所地： 被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司 住所地： 請(qǐng)求事項(xiàng)： 被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元?！ ∈聦?shí)與理由： 20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計(jì)免賠覆蓋A/B/。 20xx年1
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