【文章內(nèi)容簡介】 時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的`條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡。依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。第三方索賠金額：30000元損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：估計損失金額總計：XX000元索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□報案人姓名：宋xxx報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□報案時間：20xx年6月XX日XX時聯(lián)系電話：08xxx6地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)（被保險人簽章）：填寫本通知書時間：20xx年7月 日保險公司意見：受理人：受理時間：20xx年6月 日保險索賠申請書8xx保險公司：我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。20xx年xx月xx日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxx，保險名xxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。此致敬禮!申請人：20xx年xx月xx日保險索賠申請書9申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區(qū)_________________公司職工，住_________________區(qū)_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話：________________被申請人：_______________有限責(zé)任公司地址：________________區(qū)_________________街道_________________號法定代表人：________________職務(wù)：________________電話：_________________郵編：______________申請事項和理由：申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的39。合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。此致_________________區(qū)人民法院申請人：__________________________________年_________________月_________________日保險索賠申請書10尊敬的x領(lǐng)導(dǎo)：我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的商業(yè)險和交強(qiáng)險即將到期，為了車輛的`正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強(qiáng)險(20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日)，保險費(fèi)用見附表。妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。申請人：xxx20xx年xx月xx日保險索賠申請書11中國人壽保險公司：我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， ，特提出理賠申請 望予以接納辦理此致敬禮！申請人：日期：20xx年XX月XX日保險索賠申請書12保險理賠申請書格式一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。理賠申請書的大致格式參考如下：申請標(biāo)題。正文：當(dāng)事人概況。病原情況。住院地點(diǎn)、時間、開支狀況等。提出要求。落款（供參考）。保險理賠申請書范文1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人。（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存