【文章內容簡介】 體格檢查 】 1. 沿尿道或直腸檢查可觸及結石； 2. 金屬尿道探條有觸及結石的碰擊或摩擦感。 【 輔助檢查 】 1. X 線平片：在尿道相應部位可見結石影，注意是否有上尿路結石。 2. B 超檢查：可顯示尿道結石部位強光團伴聲影。 3. 尿道鏡檢查：可窺見結石。 4. 必要時尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。 【 診 斷 】 絕大多數(shù)是在男性，尿道結石引起急性尿路梗阻時，臨床表現(xiàn)較為典型，其診斷并不困難。原發(fā)性尿路結石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。 【 鑒別診斷 】 1．尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細無力、中斷或滴瀝；并發(fā)感染時亦有尿路刺激征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術可于 468 第十六章 泌尿外科疾病 狹窄部位受阻； X 線平片無結石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。 2．尿道損 傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導尿管不易插入膀胱。 3．尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，異物刺激或繼發(fā)感染時，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。 【 治療原則 】 治療需根據(jù)結石的大小、部位、形狀和尿道狀態(tài)而定。 非手術療法： 小結石可自行排出，前尿道結石注入蠟油后可用手推向尿道外口擠出，或用鉗子、鑷子將結石夾出。后尿道結石可用尿道探條將結石推入膀胱后再行各 種碎石治療。較小的尿道結石，無論位于前尿道或后尿道內，均可經尿道鏡取出。 手術治療適應證及術式選擇： 1．位于舟狀窩結石不能取出者，可在尿道外口腹側作縱行切開，取出結石。 2．前尿道結石：陰莖部尿道結石要避免作尿道切開取石，以免形成尿瘺，若必須在陰莖部切開尿道取石者，尿道內不留置導尿管，而作膀胱造瘺使尿流改道。球部尿道結石于會陰部切開尿道取石較安全，術后一般不致發(fā)生尿道瘺或尿道狹窄。 3．后尿道結石嵌頓已久者可切開會陰部或膀胱切開后尿道取石。 4．合并尿道憩室或尿道 狹窄者，需手術一并處理。 【 療效標準 】 1．治愈：結石取出或排出，排尿通暢。 2．好轉：結石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。 【 出院標準 】 結石取出或排出，排尿通暢，手術切口愈合。 （ 常江平 ） 第三節(jié) 泌尿系損傷 腎 損 傷 【 病史采集 】 閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有： 1. 直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊 \擠壓或撞擊； 2. 間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發(fā)生破裂； 3. 自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤； 4. 醫(yī)源性損傷：輸尿管導管插入過深而發(fā)生腎損傷。 5. 開放性損傷：由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。 【 體格檢查 】 1．仔細檢查腹部及肋脊角有無腫塊； 2．每 1/2～ 1小時測定血壓 1 次。 【 輔助檢查 】 1． 尿液檢查； 2． 影像學檢查 : （ 1） X 線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。 （ 2） 靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損 傷傷情分類很重要。 第十六章 泌尿外科疾病 469 （ 3） CT：可顯示腎實質損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。 （ 4） B 超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。 【 診 斷 】 1．一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經過嚴密的觀察； 2．外傷史：對全面估計傷情，進一步檢查處理意義重大； 3．休克：嚴重損傷時發(fā)生； 4．血尿：是主要癥狀之一； 5．腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛； 6．影像學檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。 【 治療原則 】 1．緊急處理：休克時應極早迅速輸血、補液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎損傷程度、范圍。 2．保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷： （ 1） 安靜臥床，觀察血壓、脈博變化； （ 2） 止血藥物； （ 3） 鎮(zhèn)靜止痛藥物； （ 4） 抗生素； （ 5） 觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。 3．手術治療： 經輸血、輸液休克不能糾正，血尿進行性加重，傷側腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷， 穿通傷，應考慮手術治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術方法： （ 1） 腎周引流：適應于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲； （ 2） 腎修復或腎部分切除術：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除； （ 3） 腎切除：嚴重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側腎情況。 輸尿管損傷 【 病史采集 】 1．手術損傷：手術損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術，可發(fā)生結扎。結扎側腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側結扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開 引起尿漏； 2．外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷； 3．器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂； 4．放射性損傷：高強度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。 【 檢 查 】 1．腹腔穿刺：了解有無尿液； 2．超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液； 3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位； 4．靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側被結扎。 【 診 斷 】 輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決 定于發(fā)現(xiàn)時間，單側或雙側損傷感染存在與否，以及尿瘺發(fā)生時間及部位。 1．尿瘺或尿外滲：損傷后即時或數(shù)天內出現(xiàn)，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿?？煞e聚形成腫塊； 470 第十六章 泌尿外科疾病 2．感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹膜炎； 3．無尿：雙側輸尿管損傷會產生無尿； 4．血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在； 5．影像學檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。 【 治療原則 】 1．非手術治療：輕微器械性 鉗夾損傷，經抗生素治療多可自行痊愈； 2．手術治療： （ 1） 手術中發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂，可行輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８號導尿管作輸尿管造瘺，或輸尿管內置放雙管做內支架引流； （ 2） 若損傷未及時發(fā)現(xiàn)，在手術后 2～ 3 天才確診，治療原則是： 1） 引流外滲尿液； 2） 適當?shù)哪蛄鞲牡溃? 3） 后期修復，修復時間一般 2～ 3 個月后為宜。 膀胱損傷 【 病史采集 】 1．閉合性損傷： 多由膀胱充盈，因直 接或間接暴力，身體受到強烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。 所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結核、潰瘍、憩室病變，當膀胱內壓增加到一定程度，病變部分發(fā)生破裂。 2．開放性損傷：多見于戰(zhàn)時，常合并其它臟器的損傷。 3．手術或器械損傷：膀胱鏡、尿道擴張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術等容易損傷膀胱。 【 檢 查 】 1．恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張； 2．尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細胞； 3．導尿試驗：在導盡尿液后的膀胱內注入一定量的鹽水， 再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂； 4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。 【 診 斷 】 1．排尿障礙與血尿； 2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜內破裂可擴散于全腹部； 3．導尿試驗； 4．膀胱造影。 【 治 療 】 1．膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理； 2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留導尿管持續(xù)引流尿液； 3．嚴重膀胱破裂：積極手術探查、修補裂口、引流尿外滲、膀胱造 口或留置導尿管，積極防治感染。 尿道損傷 第十六章 泌尿外科疾病 471 【 病史采集 】 1．根據(jù)致傷因素分為： （ 1） 尿道內損傷：尿道注入化學藥品，尿道器械損傷、尿道結石異物損傷； （ 2） 尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折； （ 3） 開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。 2．根據(jù)損傷部位分為： （ 1） 前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部； （ 2） 后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。 【 體格檢查 】 1．尿道疼痛，排尿時加??； 2．尿道內出血； 3．排尿障礙； 4．尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰；后尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙； 5．骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺； 6．試插導尿管，多不能進入膀胱； 7．必要時可攝 X線平片或作尿道膀胱造影檢查。 【 診 斷 】 1．病史：仔細詢問受傷經過，是騎跨傷還是擠壓傷； 2．癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表現(xiàn)； 3．檢查 會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲； 4．肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂； 5．導尿管插入情況，若尿道完合破裂，導尿管插至破裂處不能前進； 6．尿道膀胱造影。 【 治療原則 】 1．病情嚴重者首先處理好休克、補液，必要時輸血，待一般情況好轉穩(wěn)定后再處理尿道損傷； 2．應用抗生素預防感染； 3．尿道內化學灼傷應立即用生理鹽水沖洗； 4．有尿外滲應切開引流，防止感染； 5．球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上 膀胱造口使尿流改道； 6．后尿道斷裂，若條件允許，應爭取斷端Ⅰ期吻合或行手術對合兩斷端，然后氣囊導尿管牽拉，同時做恥骨上膀胱造口，如全身條件差，先行恥骨上膀胱造口， 3～ 6個月以后再作尿道修補。 （ 章道恒 ） 第四節(jié) 前列腺疾病 前列腺增生癥 【 病史采集 】 1．下尿路梗阻：排尿費力，尿線變細，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁； 2．尿路感染：合并感染時，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重； 3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿； 4．是否合并有糖尿病、嚴重心 肺疾病情況。 【 體格檢查 】 472 第十六章 泌尿外科疾病 1．一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊； 2．直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或導尿后進行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；質地分為軟、中、硬三類；有結節(jié)者需記錄結節(jié)質地、位置；前列腺的移動度和觸痛情況。 【 實驗室檢查 】 血常規(guī)、出血、凝血時間、血型、尿常規(guī)、合并感染時要作尿液細菌培養(yǎng) + 藥敏，肝功能、腎功能、血電解質及空腹血糖。 【 輔助檢查 】 1．胸部 X 線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺 B 超、腎臟 B 超； 2．測量殘余尿：導尿法為準確；