【文章內(nèi)容簡介】 地”。
　　當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門。省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告，應于24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。
　　確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治》有關規(guī)定進行報告。
　　(三)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的控制措施
　　臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
　　醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理。
　　主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
　　當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查，并采取相關控制措施。
　　確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。
　　第五節(jié) 門診工作制度
　　一、門診部工作制度
　　(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。
　　(二)實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。
　　(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫(yī)院領導。
　　(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。
　　(五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。
　　(六)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室做好疫情、職業(yè)病報告。
　　(七)門診應經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。
　　二、掛號室工作制度
　　(一)門診病員應先掛號后診病(急重危病人例外)。
　　(二)掛號室應分科掛號，已有門診病歷辦理復診掛號即可。
　　(三)轉(zhuǎn)科病員不再重新掛號。
　　(四)掛號診病當次當日有效。
　　(五)掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。
　　三、住院處工作制度
　　(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。
　　(二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單。
　　(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金。
　　(四)住院處設置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。
　　(五)住院處工作必須細心負責，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應當面點清，開具收據(jù)，并保留存根備查。
　　四、觀察室工作制度
　　(一)觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。
　　(二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。
　　(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。
　　(四)留觀病員的管理，應留陪護。
　　第六節(jié) 臨床工作制度
　　一、檢診制度
　　(一)新入院病員，醫(yī)師應在2小時內(nèi)進行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級檢診。
　　(二)經(jīng)治醫(yī)師應當詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗室檢查，及時做出初步診斷，下達醫(yī)囑。
　　(三)重要臟器的穿刺或活檢、手術探查、復雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準備后，按技術操作常規(guī)進行。
　　(四)男醫(yī)師檢查女性病人敏感部位時，應有第三者在場。
　　二、病歷書寫制度
　　(一)病歷書寫基本要求
　　病歷記錄應用鋼筆藍黑墨水書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。
　　病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。
　　(二)門診病歷書寫要求
　　簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。
　　間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。
　　每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。
　　請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
　　被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
　　門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
　　門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
　　(四)住院病歷書寫要求
　　新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。
　　入院記錄應在24小時內(nèi)完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內(nèi)容應包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。
　　再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。
　　病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，一般病程記錄應每3天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
　　手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、手術后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。
　　更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次，由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
　　凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
　　各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
　　出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。
　　三、醫(yī)囑制度
　　(一)醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽全名并注明時間。
　　(二)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應當復查一遍。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復述一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負責的行為。
　　(三)護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應簽全名。
　　(四)手術后或分娩后要停止術前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。
　　(五)凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交待清楚，并在值班記錄上注明。
　　(六)如遇危重病人需搶救又來不及通知醫(yī)師的，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告并補記醫(yī)囑。
　　(七)對長期住院的病員，一般應每月整理1次醫(yī)囑。
　　四、查房制度
　　(一)院領導查房，按照領導分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。
　　(二)科主任查房：一般每周保證一次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關人員參加。解決疑難病例。審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃。決定重大手術及特殊檢查治療。檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量。聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。
　　(三)主治醫(yī)師查房：一般兩日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢查病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化，征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。
　　(四)住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難、待診斷、新入院、手術后病員。根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。
　　(五)值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院、手術病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。
　　(六)護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質(zhì)量。研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進行教學。
　　五、會診制度
　　(一)醫(yī)務人員要以高度負責的精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。
　　(二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，備齊會診所需資料,詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。
　　(三)科內(nèi)會診：本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
　　(四)科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應邀醫(yī)師一般2天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。
　　(五)院內(nèi)會診：疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務院長主持進行。
　　(六)院外會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，進行會診。
　　(七)急診會診：被邀請會診的醫(yī)師，必須隨請隨到。
　　(八)會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
　　六、病例討論制度
　　(一)疑難病例討論
　　凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關人員參加，與他科有關時，報請分管院長，組織他科人員參加。
　　討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。
　　參加人員應認真討論，由主持人負責總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。
　　(二)術前病例討論會
　　對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。
　　由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。
　　訂出手術方案，術前準備，術中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術后觀察事項及護理要求等。
　　討論情況必須記錄。一般手術也應進行相應討論。
　　(三)死亡病例討論會
　　凡死亡病例，一般應在死亡后3日內(nèi)進行討論，特殊情況應及時討論。
　　認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，討論情況，載入病歷。
　　七、中醫(yī)工作制度
　　(一)醫(yī)院設中醫(yī)門診。
　　(二)中醫(yī)科病員的診斷、治療應當突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應用傳統(tǒng)方藥和適宜技術。
　　(三)中醫(yī)門診應根據(jù)不同病種，積極應用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，不斷提高治療效果。
　　(四)重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理中醫(yī)前輩的學術經(jīng)驗。
　　八、麻醉工作制度
　　(一)麻醉醫(yī)師應于手術前到科室檢查病人，熟悉手術病員的病歷、各項檢查結(jié)果，了解術前準備情況，確定麻醉方式，重大手術需與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。
　　(二)麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥品、器械及急救設備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。
　　(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。
　　(四)手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。
　　(五)麻醉者應進行術后隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術，應于24小時內(nèi)隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報。
　　(六)術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。
　　(七)麻醉醫(yī)師應隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術操作、急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。
　　九、手術室工作制度
　　(一)科室應于手術前一天填好手術通知單，送交手術室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術可先電話通知，以后再填手術通知單，手術室隨時做好急診手術的準備工作。
　　(二)各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，并認真查對。
　　(三)進入手術室的人員，必須更換手術室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術室護士長同意。
　　(四)手術人員在手術前認真查對，術中精力集中，密切配合，以確保手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關的事，保持室內(nèi)肅靜。
　　(五)手術人員應遵守無菌技術操作規(guī)則，無菌手術和有菌手術分室進行，如須在同一手術間進行，先做無菌手術，后做有菌手術。
　　(六)污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。
　　(七)做好手術室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指數(shù)培養(yǎng)，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術切口發(fā)生感染時，應與臨床科室共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術登記，統(tǒng)計工作。
　　(八)手術采取的標本，術畢由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。
　　(九)建立常規(guī)手術器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊