【正文】 病歷檢查，針對(duì)從科室自查及醫(yī)院主管部門(mén)反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。一、醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室指定兩名兼職質(zhì)控員（醫(yī)、護(hù)各一名），負(fù)責(zé)對(duì)每一份病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)改正，對(duì)共性問(wèn)題及時(shí)向主任匯報(bào)，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量。負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對(duì)自查存在的問(wèn)題及醫(yī)院主管部門(mén)反饋的問(wèn)題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對(duì)病案質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據(jù)。三、病案書(shū)寫(xiě)堅(jiān)持從嚴(yán)要求病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書(shū)寫(xiě)。重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。（4）輔助檢查申請(qǐng)單或報(bào)告單不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點(diǎn)放在規(guī)范病案內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)病歷（住院病歷、急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其他特定病歷的管理。（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級(jí)醫(yī)生簽名。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。八、病案質(zhì)量管理委員會(huì)要定期對(duì)病歷歸檔、儲(chǔ)存，保管、借閱、復(fù)印等情況進(jìn)行檢查，并提出整改意見(jiàn)。另外，對(duì)上交歸檔的病案進(jìn)行認(rèn)真審閱后再交科主任審查。③ 小組成員:醫(yī)生組其他人員。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。違者扣科室考評(píng)分5分。（5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評(píng)分5分。加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查，每季一次工作例會(huì)，分析工作開(kāi)展及各自的病案質(zhì)量管理情況。相關(guān)職能科室定期檢查醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，各臨床科室有專(zhuān)人擔(dān)任醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書(shū)做到書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，同時(shí)，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。醫(yī)療文書(shū)管理有關(guān)規(guī)定（1）體檢作弊或