【正文】 建立少兒醫(yī)保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機(jī)構(gòu)作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式。大幅度提高了醫(yī)療費(fèi)用支付比例，規(guī)定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用，或者每次大病門診發(fā)生的最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用，少兒醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：基本醫(yī)療費(fèi)用在5000元以內(nèi)的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關(guān)證件。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。參?；颊卟∮鲈海_需帶藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。中央、省、市三級財政補(bǔ)助資金全額納入市財政專戶，建立市級統(tǒng)籌基金，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各縣（市、區(qū)）實際支出情況撥付。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè))、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價等部門應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布基本醫(yī)療保險費(fèi)征收和使用情況，接受社會監(jiān)督。第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇；重新繳費(fèi)時，應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。第五十一條 當(dāng)事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。(一)將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；(二)將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；(三)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；(四)不按處方司藥的；(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第二十七條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼(合)并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理有關(guān)手續(xù)。第八條市、區(qū)、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。參保人員就醫(yī)時發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，次月由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付。急診病人可就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，三日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。城鎮(zhèn)居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規(guī)定集中繳費(fèi)時間3個月后續(xù)保的，從參保繳費(fèi)的當(dāng)月起滿6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上用人單位負(fù)責(zé)其職工直系親屬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認(rèn)定、參保繳費(fèi)等工作。通過設(shè)置3個月的等待期，防止有病才參保，沒病就不參保的現(xiàn)象。因此，我市出臺由政府積極引導(dǎo)、強(qiáng)力推行，實行強(qiáng)制性參保，社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并建立基金的少兒醫(yī)療保險模式是符合國家政策的。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫(yī)療保障的呼聲越來越高。原《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（市政府令第79號）、《紹興市人民政府關(guān)于完善紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法的意見》（紹政發(fā)〔2008〕36號）、《紹興市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法的意見》（紹政發(fā)〔2009〕29號）同時廢止。第三十七條 職工醫(yī)保調(diào)劑金制度按《紹興市人民政府辦公室關(guān)于基本醫(yī)療保險調(diào)劑金管理的實施意見》（紹政辦發(fā)〔2009〕192號）規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。家庭病床的設(shè)立不跨，每半年計算一次起付線；（四）急診留院觀察發(fā)生的費(fèi)用納入普通門診。第十八條 達(dá)到法定退休年齡時，職工基本養(yǎng)老保險延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。第十三條 醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和參保人員按以下規(guī)定繳納：（一）職工醫(yī)?；鸬睦U納：機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費(fèi)不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費(fèi)不低于本人上月平均工資（以下簡稱繳費(fèi)工資）的2%；%，在職職工個人繳費(fèi)不低于本人繳費(fèi)工資的1%；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)不低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省職平工資）%。第五條 職工醫(yī)保的醫(yī)療保險為自然，即當(dāng)年的1月1日起至12月31日止。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上部分，材料費(fèi)中超過最高限額部分，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按比例個人承擔(dān)部分等。第二十條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，累計最高支付限額應(yīng)達(dá)到當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上。第十三條 新生兒需參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，可在出生2個月內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)，其個人繳納的費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，醫(yī)療保險待遇從出生之日起享受。第五條 本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，除下列人員外，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：（一）已參加本市職工基本醫(yī)療保險的；（二）已參加異地基本醫(yī)療保障的。根據(jù)上級規(guī)定、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和居民醫(yī)保運(yùn)行情況，可對居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險待遇進(jìn)行調(diào)整。參保人員在規(guī)定時間內(nèi)足額繳費(fèi)后，按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，規(guī)定參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療累計凈報銷限額。第五章 附 則第三十條 本辦法所稱自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險范圍、按規(guī)定完全由參保人員個人負(fù)擔(dān)的項目費(fèi)用。根據(jù)上級規(guī)定、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和職工醫(yī)保運(yùn)行情況，可對職工醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險待遇進(jìn)行調(diào)整。第十一條 各縣（市）政府全面負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保工作，貫徹執(zhí)行有關(guān)職工醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，制定職工醫(yī)保配套政策，督促有關(guān)部門做好當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)?；鸬幕I集、管理、運(yùn)行和職工醫(yī)保的“一卡通”等工作。紹興市區(qū)用人單位在職職工當(dāng)月參保、次月享受醫(yī)療保險待遇；靈活就業(yè)人員首次參?；蛑袛?個月后續(xù)保的，須參保滿3個月并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險待遇；中斷3個月內(nèi)續(xù)保的，須按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險費(fèi)，醫(yī)療保險待遇從續(xù)保次月起享受。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。紹興市區(qū)參加大病醫(yī)療保險的人員，在一個醫(yī)保內(nèi)住院及特殊病種門診累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險報銷90%；一個醫(yī)保內(nèi)，住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，、大病醫(yī)療保險給予60%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助額度為5萬元。第八章 監(jiān)督管理第三十五條 各級人力社保行政部門會同有關(guān)部門應(yīng)積極推進(jìn)職工醫(yī)保結(jié)算制度改革，實施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī)—10—療費(fèi)用過快增長，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。第四十二條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負(fù)責(zé)解釋。覆蓋到全體市民的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險和少兒醫(yī)療保險，今年底，進(jìn)入醫(yī)保體系的人數(shù)有望達(dá)到750萬人。（二）采取政府積極引導(dǎo)、強(qiáng)力推行，社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的模式。本市戶籍所有未入學(xué)、入園的少年兒童，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人每年9月份持居民戶口簿到市社會保險機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。同時經(jīng)辦忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學(xué)校（幼兒園）在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的第四季度按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性集中繳納次年的醫(yī)療保險費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；在下一按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)的，可從次年的1月1日起連續(xù)享受待遇。也可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）和兩所二級以上（含二級）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并經(jīng)參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，須向參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)；因病情需要，確須轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，須經(jīng)本人選定的最高等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，須經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。第三十條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經(jīng)費(fèi)掛鉤的考核辦法》范圍進(jìn)行考核和獎勵?？h(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣(市)屬用人單位(含縣有關(guān)部門登記注冊的用人單位)的基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，扣除劃入個人帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。第四十五條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費(fèi)遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。第五十三條 參保人員發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費(fèi)用，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十條基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實行定點(diǎn)管理。起付標(biāo)準(zhǔn)為上全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，并實行IC卡管理。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，用人單位和職工個人繳費(fèi)率經(jīng)上一級人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。第二十六條 市、縣（市、區(qū)）財政要保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所必需的人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)使用等費(fèi)用。第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮(zhèn)職工慢性病門診醫(yī)療費(fèi)管理暫行規(guī)定》中所列病種的，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一年以上，可按照有關(guān)規(guī)定申請辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險慢性病審批手續(xù)。一個保險內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費(fèi)，中央財政補(bǔ)助70元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），省級財政補(bǔ)助50元（含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元），市、縣（市、區(qū)）財政各補(bǔ)助40元。第四條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，縣（市、區(qū)）代辦。各地實行的少兒醫(yī)療保障辦法都沒有規(guī)定門診待遇，因此，少兒醫(yī)療保險基金不支付一般門診待遇。二、關(guān)于《辦法》的主要內(nèi)容（一）覆蓋范圍全市中小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)的在冊學(xué)生（包括深戶籍和非深戶籍學(xué)生）以及未入學(xué)入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國建立少兒醫(yī)保的城市中相對最高，且側(cè)重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實質(zhì)保障意義。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上部分，材料費(fèi)中超過最高限額部分，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按比例個人承擔(dān)部分等。需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)