【正文】 海新城社保機(jī)構(gòu)做好職工醫(yī)保經(jīng)辦工作。負(fù)責(zé)紹興市區(qū)職工醫(yī)保的登記申報(bào)、待遇審核、支付結(jié)算和稽查稽核等工作；負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)?；痤A(yù)算草案的編制、決算報(bào)告的上報(bào)和職工醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析；與紹興市區(qū)兩定單位及市外特約醫(yī)院簽署管理服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；負(fù)責(zé)紹興市區(qū)社會(huì)保障卡的管理及“一卡通”實(shí)施工作；承擔(dān)職工醫(yī)保其他配套服務(wù)工作。第九條 越城區(qū)政府和紹興高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、袍江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鏡湖新區(qū)、濱海新城管委會(huì)做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)保政策宣傳、參保登記、資金籌集及其他組織管理工作。第十條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保的政策宣傳和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作；協(xié)助做好社會(huì)保障卡的發(fā)放工作；完成上級(jí)政府和部門下達(dá)的其他醫(yī)保工作任務(wù)。第十一條 各縣（市）政府全面負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保工作，貫徹執(zhí)行有關(guān)職工醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，制定職工醫(yī)保配套政策，督促有關(guān)部門做好當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)?；鸬幕I集、管理、運(yùn)行和職工醫(yī)保的“一卡通”等工作。第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和管理第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工醫(yī)?；鸷痛蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)金組成。職—3—工醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶金。第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員按以下規(guī)定繳納：（一）職工醫(yī)?；鸬睦U納：機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費(fèi)不低于工資總額的8%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)不低于本人上月平均工資（以下簡稱繳費(fèi)工資）的2%；%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)不低于本人繳費(fèi)工資的1%；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)不低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省職平工資）%。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按實(shí)計(jì)繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計(jì)繳；高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計(jì)繳。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按規(guī)定由所在單位申報(bào)，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代扣代繳。其中，紹興市區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位按工資總額的8%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納；%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的1%繳納；%繳納。省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為：每年1至5月份為上上省職平工資，6至12月份為上省職平工資。首次參保和續(xù)保的職工，以用人單位申報(bào)的月工資確定其個(gè)人繳費(fèi)工資；（二）大病醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納：參加職工醫(yī)保人員，%繳納。其中，紹興市區(qū)按規(guī)定繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)金的人員，其單位按每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納。單位已不存在的退休人員，由托管單位繳納或個(gè)人繳納，個(gè)人繳納的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月在其養(yǎng)老金中代扣代繳；靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。第十四條 參保人員按國家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)?；鸬囊曌骼U費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)須滿20年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年），方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳基數(shù)和繳費(fèi)比例按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定。—4—第十五條 參保人員首次參?；蛑袛嗪罄m(xù)保的，可設(shè)待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予支付，待遇等待期結(jié)束后方可按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。紹興市區(qū)用人單位在職職工當(dāng)月參保、次月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；靈活就業(yè)人員首次參保或中斷3個(gè)月后續(xù)保的，須參保滿3個(gè)月并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，須按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從續(xù)保次月起享受。第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用，不得減免，用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定列支。第十七條 職工醫(yī)?；?、大病醫(yī)療保險(xiǎn)金按照社會(huì)保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。第十八條 達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。第十九條 法定勞動(dòng)年齡段內(nèi)參加居民醫(yī)保的人員，如參加職工醫(yī)保的，在按國家規(guī)定辦理退休時(shí)，按規(guī)定補(bǔ)足費(fèi)用后，其參加居民醫(yī)保的年限可視作職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。具體補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳時(shí)職工醫(yī)保規(guī)定的靈活就業(yè)人員年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額補(bǔ)繳，每補(bǔ)足一年視作一年。第四章 統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶金第二十條 參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時(shí)發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基—5—本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定除自費(fèi)、自理費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的由統(tǒng)籌金按本辦法規(guī)定支付。第二十一條 參保人員的個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定建立：用人單位在職職工的個(gè)人賬戶金不低于本人繳費(fèi)工資的2%；靈活就業(yè)人員不低于省職平工資的2%；退休人員不低于省職平工資的3%。紹興市區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個(gè)人賬戶金為本人繳費(fèi)工資的4%；其他用人單位在職職工的個(gè)人賬戶金為本人繳費(fèi)工資的2%；靈活就業(yè)人員為省職平工資的2%。在職職工和靈活就業(yè)人員每月的個(gè)人賬戶金不足60元的，補(bǔ)足到60元。退休人員的個(gè)人賬戶金為省職平工資的5%，省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十三條第（一）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。參保人員的個(gè)人賬戶金從足額繳費(fèi)的次月起按月劃入。第二十二條 個(gè)人賬戶金的管理：（一）個(gè)人賬戶金分為當(dāng)年個(gè)人賬戶金和歷年結(jié)余賬戶金；（二）個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下使用、轉(zhuǎn)移、依法繼承或退還本人。第二十三條 個(gè)人賬戶金的使用：（一）個(gè)人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫(yī)、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；（二）歷年結(jié)余賬戶金可支付符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)按規(guī)定由個(gè)人自理的醫(yī)療費(fèi)用；（三）歷年結(jié)余賬戶金可支付《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍外臨床必須、合理的醫(yī)療費(fèi)用和除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用等，具體由市人力社保行政部門另行制定。—6—第五章 基本醫(yī)療待遇第二十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站（以下簡稱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）400元。（一）同一醫(yī)保內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；（二）參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度（包括家庭病床）后方可由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算；從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。住院期間跨醫(yī)保的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌金報(bào)銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)；（三）設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨，每半年計(jì)算一次起付線；（四）急診留院觀察發(fā)生的費(fèi)用納入普通門診。不符合住院指征的住院費(fèi)用不納入住院報(bào)銷范圍；（五）參保人員轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，其符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算；（六）參保人員普通門診和特殊病種門診應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療的，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算；（七）特殊病種門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍由市人力社保行政部門另行制定?！?—第二十五條 一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，住院和特殊病種門診累計(jì)最高支付限額應(yīng)達(dá)到上全市在崗職工平均工資的6倍以上。具體由市人力社保行政部門和市財(cái)政部門提出，報(bào)市政府同意后定期公布。第二十六條 一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分，在職職工（含靈活就業(yè)人員，下同）報(bào)銷不低于50%，退休人員報(bào)銷不低于60%；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療的，報(bào)銷比例可適當(dāng)提高。普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額不低于4000元。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，紹興市區(qū)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上、最高支付限額5000元以下部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷70%，退休人員報(bào)銷80%；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷70%。第二十七條 一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元，在職職工報(bào)銷不低于80%，退休人員不低于85%；5萬元至10萬元，在職職工報(bào)銷不低于85%，退休人員不低于90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報(bào)銷不低于90%，退休人員不低于95%。參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷比例可適當(dāng)提高。一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，紹興市區(qū)參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%；5萬元至10萬元，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。第六章 其他醫(yī)療待遇—8—第二十八條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)。參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)住院及特殊病種門診累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不低于85%，上不封頂。紹興市區(qū)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)住院及特殊病種門診累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷90%；一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，、大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予60%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助額度為5萬元。各縣（市）可對(duì)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助，醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助資金在大病醫(yī)療保險(xiǎn)金中支付。第二十九條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。主要用于補(bǔ)充參保人員個(gè)人賬戶金、補(bǔ)助個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重等情況。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除；超過的部分，不予扣除。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理第三十條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)并持有《藥品經(jīng)營許可證》和工商營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，均可按規(guī)定申請(qǐng)定點(diǎn)資格。第三十一條 參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，本人應(yīng)提出申請(qǐng)，由定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱人員提出意見且經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，也可經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，每次轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)只限一家醫(yī)院。常駐外地（三個(gè)月以上）和異地居?。ò才Z）的本市參保人員憑—9—相關(guān)證明材料經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家作為就醫(yī)醫(yī)院。參保人員患特殊病種需門診治療的，應(yīng)按規(guī)定持相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，辦理后特殊病種人員可選擇一至兩家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種門診指定醫(yī)院。需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且只能選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三十二條 參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職醫(yī)生填寫《設(shè)立家庭病床申請(qǐng)表》，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用相同辦法支付。第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員就醫(yī)用藥選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。按衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定掌握中西藥處方量，肝炎、結(jié)核病和高血壓、精神病、糖尿病、惡性腫瘤等特殊病種范圍內(nèi)疾病的藥品不超過一個(gè)月量，住院患者出院時(shí)需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行，不包含醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。第三十