【正文】 療費清單上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每月10日前(逢節(jié)假日順延)將核準的醫(yī)療費(藥費)的90％撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)(藥店)，其余10％留作保證金，年末視其考核情況再予以撥付。第四十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費，定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)填寫費用清單，提供參保職工本人專用處方。所有報銷憑證均應(yīng)由患者本人或親屬簽字；未經(jīng)患者本人或親屬簽字的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒付個人負擔部分。第四十八條 參保職工經(jīng)門診診斷收入住院的，其在門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算，納入住院醫(yī)療費結(jié)算；參保職工急診觀察期間的門診醫(yī)療費，轉(zhuǎn)為住院治療的，與住院醫(yī)療費合并計算，納入住院醫(yī)療費結(jié)算。第十章 醫(yī)療管理第四十九條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。必須配備與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)信息管理系統(tǒng)相匹配的計算機管理系統(tǒng)。第五十條 參保人員自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，持IC卡就醫(yī)、購藥。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，參保職工本人的《醫(yī)療手冊》由醫(yī)療機構(gòu)代管。在診療結(jié)束后退還本人。參保職工的IC卡和專用處方由本人保管。參保職工購買非處方藥可直接在定點藥店購藥，處方藥(注射藥物除外)須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方購藥。第五十一條 經(jīng)勞動行政部門批準，企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)被定為定點醫(yī)療機構(gòu)的，原則上本企業(yè)參保職工二年內(nèi)只能選擇本企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。本企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)不能診治的，按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。須在定點藥店購藥的不受此限制。第五十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須使用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制定的病歷、處方、入院通知單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報告書、醫(yī)療費結(jié)算清單、參保職工住院費用明細表等憑證。第五十三條 參保職工門診就診后到定點藥店購藥時，須持基本醫(yī)療保險專用處方(限非注射用處方藥)，使用非專用處方所發(fā)生的購藥費和由此而產(chǎn)生的藥事責任由參保職工自行處理。第五十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)須建立內(nèi)部基本醫(yī)療保險管理組織機構(gòu)。定點藥店必須配備具有中級職稱以上的藥學技術(shù)人員負責管理。建立醫(yī)療保險病案管理制度及用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍的收費標準公示制度等規(guī)章制度。第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療原則，嚴禁濫開方、開大方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標準、分解住院人次。第五十六條 定點藥店要嚴格執(zhí)行藥品零售價格，提供符合國家標準的安全有效的藥品，執(zhí)行處方藥品和非處方藥品的管理規(guī)定。第十一章 罰 則第五十七條 對應(yīng)參保單位不按《暫行辦法》規(guī)定參加基本醫(yī)療保險和繳納醫(yī)療保險費或少繳醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門和地稅部門向該單位發(fā)出限期參加或繳費通知書，在限期內(nèi)仍不參加和繳費的，按《社會保險費征繳條例》予與處罰。對不接受處罰的，申請人民法院強制執(zhí)行。第五十八條 嚴禁參保人員轉(zhuǎn)借此卡。如發(fā)生參保人員將IC卡轉(zhuǎn)借他人或私自涂改醫(yī)療費收據(jù)、處方的，給予批評教育，造成基金損失的，除追回損失外，按有關(guān)規(guī)定給予處罰。第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費(藥費)外，并報勞動保障行政部門按有關(guān)規(guī)定給予處罰；造成基金損失的，追回損失，給予處罰，直至取消其定點資格，并建議其主管部門對直接負責的主管人員和直接責任人追究行政責任。第六十條 醫(yī)務(wù)人員違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，給予批評教育，追回所造成的損失，直至取消其基本醫(yī)療保險服務(wù)資格，并告之衛(wèi)生行政部門，按有關(guān)規(guī)定予以處理。第六十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)，徇私舞弊的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分，構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。第二篇：新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法雙擊自動滾屏 發(fā)布者：xxychao 發(fā)布時間：2009/8/25 閱讀：1803次 【字體：大中小】新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法 新政[1999]14號 第一章總則第一條 為保障職工的基本醫(yī)療，維護社會穩(wěn)定，促進經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［１９９８］４４號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政［１９９９］３８號）文件，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。第二條 基本醫(yī)療保險水平和方式要與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)，并統(tǒng)籌考慮我市財政、用人單位及個的承受能力。第三條 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理，統(tǒng)一執(zhí)行《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》。（以下簡稱暫行辦法）第四條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。第五條基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。第二章范圍和對象第六條 按屬地管理原則，駐新市區(qū)中央、省、部屬單位，市區(qū)所有企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投次企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工，黨政機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工，以及領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退職人員，下了）也必須參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。第七條 我市基本醫(yī)療保險暫以市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，市轄區(qū)不作為統(tǒng)籌地區(qū)。各縣（市）可根據(jù)當?shù)刎斦⒂萌藛挝?、職工的承受能力，適當調(diào)整繳費率及職工個人醫(yī)療待遇，制定實施意見。并積極創(chuàng)造條件，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。第三單 管理機構(gòu)及職責第八條 市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，具體負責全市基本醫(yī)療保險的行政管理工作。其主要職責是：（一）制定我市基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃，會同有關(guān)部門研究制定基本醫(yī)療保險政策規(guī)定；（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店進行資格審定，實施監(jiān)督、檢查和資格審驗；（三）對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和政策指導(dǎo)；（四）會同物價、衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；（五）會同有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險爭議進行協(xié)調(diào)處理；（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責。第九條市勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責基本醫(yī)療保險的動作和管理工作。其主要職責是：（一）負責我市基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和 支付。（二）負責編制我市基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，按時填報財務(wù)、統(tǒng)計報表。（三）負責與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同；對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行監(jiān)督和管理。（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢事宜。為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。（五）承擔勞動保障行政部門委托的其它醫(yī)療保險事項。第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用 第十條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的６％繳納基本醫(yī)療保險費；職工個人按本人工資收入的２％繳納基本醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入及醫(yī)療消費水平的提高，按照有關(guān)程序，經(jīng)批準后，可適當調(diào)整單位及個人的繳費率。第十一條 職工上工資收入低于本市上職工平均工資６０％的，以上職工平均工資的６０％的基數(shù)繳納；職工上工資收入高于本市上職工平均工資３００％的，以上年職工平均工資的３００％為基數(shù)繳納。第十二條 城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險費，以本市上職工平均工資為基數(shù)繳納。第十三條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負責繳納，繳納基數(shù)為本市上職工平均工資的６０％。第十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本市上職工平均工資的６０％為基數(shù)，從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費和個人繳費）。第十五條醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和扣除劃入人個帳戶后構(gòu)成。困難企業(yè)可暫緩建立個人帳戶，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的４％提取。由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)詮院治療所需的醫(yī)療費。具體報銷、支付辦法如下：（一）統(tǒng)籌基金起會標準為本市職工上職工平均工資的１０％左右，當年第二次及其以后住院的，起標準在原基礎(chǔ)上下浮兩個百分點，具體數(shù)額每年公布一次。（二）統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為本市上職工平均工資的４倍，超過部分統(tǒng)籌基金不予支付。（三）統(tǒng)籌基金起會標準以上最高支付限額以下的部分，按照分段計算、累加支付的辦法，按下列比例報銷支付：（１）起會標準以上至５０００元的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報銷支付８０％，職工個人負擔２０％；退休人員統(tǒng)籌基金報銷支付８２％，個人負擔１８％。（２）５００１Ｆ元至最高支付限額的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報銷支付８３％，職工個人負擔１７％；退休人員統(tǒng)籌基金報銷支付８５％，個人負擔１５％。第十六條 經(jīng)批準的門診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種，參照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。第十七條 起出最高支付限額以上的醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織互助醫(yī)療保險解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業(yè)醫(yī)療保險。第十八 個人帳戶的建立和使用（一）職工個人按本人工資收入２％繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例分別計入個人帳戶；（１）在職職工４５歲以下的按本人工資收入的１％計入個人帳戶；４５歲（含４５歲）％計入個人帳戶；（２）退休人員按本人退（職）休費（養(yǎng)老金）３％計入個人帳戶。（三）個人帳戶主要用于患病時的門診醫(yī)療費以及住院需要由個人支付的醫(yī)療費。（四）個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。（五）個人帳戶由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。第十九條 基本醫(yī)療保險基金的來源（一）黨政機關(guān)和財政全額供給的事業(yè)單位醫(yī)療保險費由同級財政安排；（二）其他事業(yè)單位醫(yī)療保險費從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中列支；（三）企業(yè)在職職工醫(yī)療保險費從福利費中列支；退（職）休人員醫(yī)療保險費從勞保費中列支。第二十條用人單位破產(chǎn)、撤銷時，退（職）休人員醫(yī)療保險費，由原單位按照本市上退（職）休人員人均醫(yī)療費一次性繳納１０年的基本醫(yī)療保險費后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責其基本醫(yī)療待遇。第二十一條 用人單位必須反醫(yī)療保險費的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。第二十二條 基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，要建立健全預(yù)、決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員和事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。第二十四條 設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。第二十五條 勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。第五章 醫(yī)療服務(wù)管理第二十六條 國家和省未列入目錄的基本醫(yī)療服務(wù)項目、藥品目錄、診療項目、診療服務(wù)設(shè)施不得進入基本醫(yī)療保險范圍，其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付?；踞t(yī)療服務(wù)范圍和標準、藥品目錄、診療項目、診療服務(wù)設(shè)施及標準和相應(yīng)的管理辦法，按國家和省有關(guān)部門的規(guī)定處理。第二十七條 實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店合同管理。勞動保障行政部門根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［１９９９］１４號）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［１９９９］１６號）文件及省有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行資格審定。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。第二十八條 建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將社區(qū)服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。市衛(wèi)生行政主管部門會同有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。市經(jīng)貿(mào)委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診，需經(jīng)社會保險經(jīng)為機構(gòu)批準，但個人應(yīng)負擔一定比例。第三十條 社會保險經(jīng)為機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查，審驗醫(yī)療保險處方、診療報告單、病歷檔案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。第三十一條 各級衛(wèi)生行政主管部門、物價管理部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展工作。第三十二條 統(tǒng)籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則，實行“總量控制”；醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)為機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算。（具體辦法另行制定）第六章 補充醫(yī)療保險第三十三條 補充醫(yī)療保險適用于參加基本醫(yī)療保險并能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位的職工。（具體辦法另行規(guī)定）第三十四條 補充醫(yī)療保險主要用于解決職工基本醫(yī)療保險費支付后剩余的醫(yī)療費用。第三十五條 企業(yè)單位本著自愿參加的原則，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織，經(jīng)勞動保障行政部門批準后實行。第三十六條 企業(yè)補充醫(yī)療保險的保險費在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。第七章 有關(guān)人員待遇第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。其醫(yī)療管理辦法根據(jù)省人民政府有關(guān)規(guī)定另行制定。第三十八條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部門，由同級人民政府幫助解決。第三十九條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法根據(jù)國家和省有關(guān)政策另行制定。第八章 獎懲第四十條 用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行代為扣繳，用人單位不得托欠、拒付。對于拒不繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的